手术及有创操作分级管理制度

-1-手术及有创操作分级管理制度第一章总则第一条医院成立手术及有创操作分级管理委员会。医务处是手术分级管理的主管部门，具体负责手术及有创操作的准入和过程管理。科主任是科室手术分级管理的第一责任人，负责审核确定科室人员的手术资质和科内手术分级，委员会负责最终审核确定。第二条各科室要根据本学科的技术能力、收治病种、人才培训要求，加强本科室的手术和有创操作分级管理，降低手术风险，确保手术安全。第二章分级标准第三条医师手术资质分级。根据职称、资历等，将医师手术资质分为四级。(一)一级手术资质：原则上从事本专业住院医师岗位工作，具备简单手术操作能力。(二)二级手术资质：原则上获得主治医师资格，且从事主治医师岗位，具有较强手术操作能力。(三)三级手术资质：原则上获得副主任医师资质，且从事副主任医师岗位，手术操作能力强。(四)四级手术资质：原则上获得主任医师资质，且从事主任医师岗位工作者。(五)其他：1．手术资质原则上依据以上标准执行，但个别操作能力强的医生，能够完成更高级别手术，经科室中心组讨论，科主任审核后可上报更高级别资质，经委员会审核确定。2．按照亚专业模式建设的学科，人员手术资质原则上参考分级标准进行，但要考虑科室人员实际操作能力进行等级划分，科室中心组讨论，科室主任严格把关，委员会审核确定。第四条手术分级。根据手术的难易程度和手术风险的大小等，按照国家分级标准，将各种手术分为四级。(一)一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。(二)二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。(三)三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。(四)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第五条有创操作分级。有创操作是指可能对患者造成一定损伤的诊疗操作，分为风险高的有创操作和风险一般的有创操作两种。风险高的有创操作如胃镜、肠镜、支气管镜等；风险一般的有创操作如胸穿、腹穿、气管插管、气管切开等。第六条麻醉及镇痛分级。根据手术复杂程度和麻醉操作复杂程度，分为四级。第三章分级管理要求第七条各级医生手术权限。指按照各级医生手术资质规定各级医生的手术权限，各级医生不得超出所规定权限开展手术。(一)一级手术资质医师。可主持开展一级手术；在上级医生指导下，可逐步开展二级手术。(二)二级手术资质医师。可主持开展二级手术：在上级医师指导下，可逐步开展三级手术。-2-(三)三级手术资质医师。可主持开展三级手术，在上级医生指导下，可逐步开展四级手术，鼓励开展新技术、新业务手术。(四)四级手术资质医师。可主持开展四级手术，同时应积极开展新技术、新业务手术。(五)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，应获得国家要求的行业手术准入资格。(六)进修生、研究生、实习医师不得独立开展手术和高风险有创操作。(七)有创操作。根据科室具体操作分工进行安排。一般风险的有创操作，科室批准方可进行；高风险操作须经科室考核通过，科主任审核后，报委员会审批，要求具备相关资格证书的，须具有相关证书。(八)麻醉及镇痛操作。根据科室具体操作分工进行安排，对人员资质进行四级划分，经中心组讨论通过，科主任审核后，报委员会审批。要求严格按照规定等级进行手术麻醉，具体见麻醉科麻醉及镇痛等级划分及人员分级。第八条手术指导。上一级手术医师指导下级医师手术时，上级手术医师必须对手术负主要责任，绝对不允许仅手术通知单上有上级指导医师，而实际手术操作过程中，指导医师不到场的现象发生，如发生两次上级医师不到场，下次安排手术时，不允许安排同类指导手术，当发生任何医疗安全问题时，追究上级指导医师主要责任。第九条手术审批权限。手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类型手术的审批权限。(一)常规手术。四级手术和三级手术需科室主任(副主任)审批；二级手术和一级手术由主管的主任医师(副主任医师)签发手术通知单。(二)急诊手术。预期手术的级别在各级值班医生手术权限内时，按级别相应手术，若超出权限时，应及时报告上级医师。但因紧急抢救生命需要，且上级医师暂时不能到场的情况下，值班医生在不违背上级医师指示的前提下，须根据具体情况主持抢救手术，不得延误抢救时机，上级医生应尽快到现场主持手术。(三)高风险手术。是指手术科室认定的存在高度风险手术。此类手术须经科内讨论，科主任签字同意后方可施行手术。(四)联合手术。是指风险较大，可能涉及多个科室的手术。此类手术须经科内讨论，科室申请全院会诊，根据会诊意见决定手术方案。(五)新业务新技术手术。按照医院临床新技术管理办法组织实施。(六)外出会诊手术。本院医师受邀到外单位施行手术，须严格审批，外出手术医师所主持的手术不得超出本办法所规定的手术级别。(七)其它特殊手术。1．患者执外国或港、澳、台护照的。2．患者军队重点保健对象的。3．预计或已经引致医疗纠纷的。4.外援医师会诊主持手术的。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处值班室，医务处值班室按规定呈报审批，获准后方可手术。-3-第四章监督考核第十条监督管理。麻醉科要按规定严格把关，对不符合手术资格医师开具的申请单，不予接收，对手术前临时变换手术者且手术资质不符的，不准开台，同时及时上报医疗科。医疗质量管理委员会将不定期组织质控科对实施手术和有创操作人员的情况进行检查评估，对术后死亡、术后并发症、术后感染等进行充分调查分析，并进行严格考评。第五章其它第十一条科室核定手术分级原则。科室拟定本专业手术和有创操作的分级准入标准，须经科室中心组讨论通过，科室主任签字后报手术及有创操作分级管理委员会审批。第十二条医院核定手术分级原则。手术及有创操作分级管理委员会将各科室核定的手术分级提交专家组讨论，专家组对科室意见进行修改完善，专家委员会审定后下发执行。第十三条手术资质调整。原则上每年调整一次，某级医师需晋升手术资质时，必须达到相应的年资和足够数量的手术训练，并由科室组织考核，考核合格后，填写《武警广东省总队医院手术及有创操作资格申请表》报手术及有创操作分级管理委员会审批。对于手术并发症较多的手术医生，医院可提交手术及有创操作分级管理委员会审议，对其手术资质实施降级处置。第十四条手术分级标准修订。原则上每年调整一次，科室可以根据实际工作需要对手术分级标准进行更新完善，报医疗科，经手术及有创操作分级管理委员会审批后实施。附件：手术分级目录（征求意见稿）-4-附件手术分级目录第一部分外科一、普通外科序号手术名称级别备注1腹腔镜下甲状腺瘤切除术四级2腹腔镜下甲状腺部分切除术四级3甲状腺癌根治术四级4甲状腺全部切除术四级5胸骨下甲状腺切除术四级6胸骨下甲状腺全部切除术四级7甲状旁腺全部切除术四级8甲状旁腺部分切除术四级9甲状旁腺腺瘤切除术四级10甲状旁腺同种异体移植术四级11甲状旁腺自体移植术四级12血管移植术四级血管外科、胸外科13髂动脉瘤切除+人造血管移植术四级血管外科14上肢血管损害切除伴血管置换四级血管外科、骨科15下肢血管损伤切除伴人造血管移植四级血管外科、骨科16髂动脉损害切除+人工血管移植术四级血管外科、骨科17下肢血管病损切除伴血管移植术四级血管外科、骨科18腹主动脉瘤切除术+人工血管移植术四级血管外科19锁骨下动脉瘤切除术+人工血管置换术四级血管外科20动脉瘤切除伴有静脉移植四级21升主动脉人造血管移植术四级血管外科、胸外科22下腔静脉曲张切除术四级血管外科23动脉瘤切除术四级血管外科24颅内畸形血管切除术四级血管外科、神经外科25颈静脉球瘤切除术四级血管外科26颈动脉体瘤切除术四级血管外科27下腔静脉病损切除术四级血管外科28下腔静脉隔膜切除术四级29腔静脉结扎术四级30腔静脉修补术四级31门静脉修补术四级32颈内动脉结扎术四级33颈总动脉结扎术四级34脾-肾静脉吻合术四级35门-腔静脉分流术四级36肠系膜静脉-下腔静脉吻合术四级37腹主动脉-肾动脉搭桥术四级-5-序号手术名称级别备注38腹主动脉-髂动脉吻合,人工血管Y移植手术四级血管外科39髂总动脉-股动脉人工血管架桥术四级血管外科40腹主动脉-股动脉人工血管架桥术四级血管外科41腹主动脉-肠系膜上动脉人工血管架桥术四级血管外科42腋动脉-股动脉架桥术四级血管外科43颈内动脉成形术四级44颈淋巴结清扫术,单侧四级45颈淋巴结清扫术,双侧四级46根治性淋巴结清扫术四级47腹腔淋巴结清扫术四级48自体干细胞移植术四级血液内科49异体骨髓移植术四级血液内科50腹腔镜下脾切除术四级51胃部分切除伴食道-胃隧道式吻合术四级52经腹腔镜行胃大部分切除术四级53胃切除伴食管空肠吻合术四级54胸腹联合切口贲门癌切除术四级胸外科55迷走神经切断术四级56腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术四级57腹腔镜下十二指肠憩室切除术四级58乙状结肠癌根治术四级59腹腔镜下乙状结肠癌根治术四级60小肠全部切除术四级61腹腔镜下左半结肠切除术四级62结肠全部切除术四级63直肠癌根冶术Paiks四级64迈尔斯氏术Miles(腹,会阴直肠联合切除)四级65直肠、乙状结肠癌根治术(Dixon)四级66经腹腔镜行直肠癌根治术四级67肝部分切除+肝肿瘤切除四级68肝血管瘤切除术四级69肝癌根治术四级70肝叶切除术四级71半肝切除术四级72肝移植术四级73胆囊癌根治术四级74复杂性内引流术四级75总胆管切除术四级76肝管病损切除术四级77肝胆管切除术四级78肝总管切除术四级79腹腔镜下经胆囊管行胆总管取石术四级80胰腺病损切除术四级81胰腺肿瘤切除术四级82胰头切除术四级-6-序号手术名称级别备注83胰腺次根治术四级84胰腺部分切除术四级85胰腺全部切除术四级86胰十二指肠切除术四级87惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)四级88胰腺-空肠吻合术四级89腹膜后肿瘤切除术四级90腹腔镜下盆腔粘连松解术四级91腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术四级92经腹腔镜腹腔囊肿切除术四级93复杂的男性盆腔肿瘤切除术四级泌尿外科94腹腔镜下乳腺病损切除术四级95乳腺扩展性根治术,双侧四级96肝胆管造影术伴引流,经皮肝穿四级97胆管内支架植入术四级98食管支架管植入四级99胃十二指肠支架置入术四级100肿瘤射频治疗(介入)四级101甲状旁腺探查术三级102甲状腺探查术三级103甲状旁腺活检三级104甲状腺叶切除单侧三级105甲状腺病损切除术三级106甲状腺结节切除术三级107甲状腺腺瘤切除术三级108甲状腺囊肿切除术三级109甲状腺肿瘤切除术三级110峡部甲状腺瘤切除术三级111甲状腺部分切除术三级112甲状腺次全切除术三级113峡部切除术三级114甲状腺改良根治术三级115峡部部分切除术三级116胸骨下甲状腺部分切除术三级117舌部甲状腺激光治疗三级118甲状舌管肿瘤切除三级119颈外动脉结扎术三级耳鼻喉科120动脉血栓切除术三级121颈内静脉血栓切除术三级血管外科122上肢动脉取栓术三级血管外科123脾静脉切开取栓术三级124下肢动脉取栓术三级125下肢静脉切开术三级126下肢静脉取栓术三级127动脉内膜剥脱术三级血管外科-7-序号手术名称级别备注128动脉内膜伴血栓切除术三级129上肢血管吻术三级130下腔静脉滤器植入术三级131颈前静脉结扎术三级132颈外动脉栓塞术三级133动脉导管结扎术三级134肾动脉栓塞术三级泌尿外科135肝动脉结扎术三级136肠系膜动脉结扎术三级137脾动脉结扎术三级138胃底静脉结扎术三级139子宫动脉栓塞术三级妇产科140脾动脉栓塞术三级141动静脉栓塞术三级142卵巢动脉高位结扎术三级妇产科143选择性血管栓塞术三级血管外科144骼内动脉结扎术三级145股动静脉人工血管吻合术三级146下腔静脉导管插入术三级147股动脉栓塞术三级血管外科148颈总动脉-腋动脉人工血管架桥术三级血管外科149颈外-颈内动脉人工血管架桥术三级血管外科150锁骨下动脉-肱动脉吻合,大隐静脉架桥三级血管外科151颈总动脉-锁骨下动脉搭桥术三级血管外科152颈外—颈内动脉架桥术三级血管外科153动静脉造瘘术,为肾透析三级154下肢动脉搭桥术三级155颈外颈内静脉吻合术三级