方城布鲁氏菌病诊治知识培训课件

布鲁氏菌病诊治知识培训方城县四里店乡卫生院杨晓东一、布鲁氏菌病的概念布鲁氏菌病（以下简称布病）是由布鲁氏菌引起的人兽共患传染病——变态反应性疾病，是《中华人民共和国传染病防治法》中规定管理的乙类传染病，《中华人民共和国动物防疫法》将布病列为二类疫病。是世界动物卫生组织（OIE）列为必须通报的传染病之一。布鲁氏菌还被国外列为生物战剂之一。是目前世界上流行最广，危害最大的人兽共患病之一。严重危害农牧业的发展及人类的身体健康。二、流行病学世界上170多个国家都有分布。我国主要分布在内蒙古、新疆、西藏、吉林、黑龙江等地的牧区、农牧区，其他个别省份也有报道。近几年来有逐渐增加趋势，并且有内地化、城镇化的趋势。我们既然知道它是一种危害极大的传染病，那么必须先弄明白两个问题：谁传染的？咋传染的？1、传染源主要是羊、牛、猪，其他如犬、马、鹿，还有一些家禽。世界上以牛感染为主，我国则以羊感染为主。2、传播途径（1）直接接触经皮肤粘膜接触感染布鲁氏菌可通过粘膜、眼结膜及损伤的皮肤侵入人体，有报道毒力强的羊种菌可以通过微小的伤痕或完整的皮肤侵入人体。这种常见于与病畜接触的畜牧兽医、饲养放牧的人布病专业工作者和畜产品加业等职业人群中，通常发生于下列场合：处理病畜难产、流产及正常产；检查牲畜过程中；饲养放牧人员；接触病畜的尿、粪，如清扫羊圈、牛舍；屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏；剪羊毛或从事皮毛加工；挤奶或加工病畜乳制品；采集病畜、患者的血液和病理材料；直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈工具用品等；(2)经消化道感染人主要是通过食物或饮水，在完全不与病畜接触的的情况下由于食用布鲁氏菌污染的食物或饮水经口感染的例子很多。有的人喜喝生奶，吃生乳制品(白油)，生拌肉或生肝，吃未熟的肉（手把肉）或者手不洁拿吃食物，布鲁氏菌经口腔、食道粘膜进人机体。病畜流产物，分泌物、排泄物污染草场、水源，是牲畜消化道感染的重要原因。吃涮羊肉煮沸时间不够，烤羊肉串没有烤熟，自家切生羊肉后不刷刀具、案板等。布菌不怕热，尤其是湿热，在沸水中有4分钟就灭活了。它不怕冻。(3)经呼吸道感染呼吸道感染常见于吸入沾有小于5个微米（气溶胶颗粒大于5个微米则被鼻腔和上呼吸道阻留）的布鲁氏菌污染的飞沫、尘埃。多见于皮毛加工业，布鲁氏菌实验室研究工作及菌苗的制作过程（气溶胶感染）。在布病的疫区，以上三种传播途径往往同时存在，很难截然分开是哪一个环节感染的。布病人群普遍易感，不分种族，不分性别、年龄。感染率的高低取决于你的接触机会。人感染的过程及发病的表现特点，很大程度上取决于布鲁氏菌的浸入途径、病菌数量、菌型、毒力以及人体的生理状态。羊种菌毒力最强，感染后症状最重，所以又叫”羊瘟“，猪、牛种菌次之。这里明确强调一点，人与人之间不传染。临床症状和体征布病是一种全身性的疾病，几乎所有的器官和组织都可被侵犯。人患布病后可以出现多种多样的临床症状和体征，但往往又缺乏特异性。因为这些症状和体征也可以在患有其他疾病的患者身上存在。病情的差别也很大，除重症以外，其余均用细菌学或免疫生物学（用生物学规律解释免疫现象的学科）方法才能确诊。随着布病的好转，各系统的功能都能得到恢复临床表现潜伏期：一般为l～3周，平均2周。部分病例潜伏期更长。发病和前驱期症状有急有缓。少数病人出现前驱期症状，表现颇似重感冒，全身不适，乏力怠倦，食欲减退，肌肉、大关节酸痛、失眠、多汗等。大部分患者起病急没有前驱期症状，发病一开始就表现为恶寒、高热、多汗等急性期症状。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。临床上可分为急性期（1-3个月）、亚急性期（3-6个月）、慢性期（6个月以上）。慢性期可有急性期没有适当治疗发展而来。也可无明显急性病史，发现时已为慢性。主要症状发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或晚上。布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧。这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。出汗相当严重，多与发热相伴，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤、被褥，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。头疼为急性期常见症状之一。个别头疼剧烈者常伴有脑膜刺激症状。当大脑皮层功能降低时，往住反应迟钝，记忆力减退部分病例可有眼眶内疼痛和眼球胀痛等。慢性患者在疲乏无力的同时，也经常诉说头痛。乏力这一症状几乎所有的病例都有此表现，乏力的程度轻重不一。轻者虽可从事一般性工作，但容易疲劳，而且不易消除；严重者不能胜任本职工作。慢性期患者的乏力症状比较突出，自觉疲乏无力，能吃不爱动，疲惫不堪、萎靡不振，懒得活动，故常被称为“懒汉病”、“爬床病”。甚至成为就诊的主要原因。骨关节肌肉等疼痛是布病最常见的症状，急、慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。也是患者前来就医的主要原因。急性期表现为多发性、游走性全身肌肉和大关节痛。呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。常使患者辗转呻吟，甚至用一般的镇痛剂无法缓解。疼痛的性质可如锥刺痒或为顽固性钝痛。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。由于肌腱变硬和挛缩，常使四肢关节强直，变形，甚至照成终身残疾、无法恢复。神经痛：多因神经干和神经根受累所致。根性神经疼痛多发生于病后2-3日，以腰骶神经根受侵居多，患者觉腰部及两下肢剧痛。神经干病变多发生于肋间神经、坐骨神经。肋间神经受累时，患者自觉剧烈胸痛，随呼吸而加剧。坐骨神经受累时，两下肢剧烈疼痛，活动受限。其他：呼吸系统可有顽固性咳嗽，咯白色泡沫样痰。泌尿生殖系统也可受累，如肾炎，男性病例可有睾丸炎、前列腺炎，女性病例可见附件炎乳房肿痛和流产等。部分病例可有心血管、消化系统症状心悸、心律失常、食欲不振、腹泻、便秘等。皮肤、骨髓、淋巴结也可受累。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠、失眠、烦燥不安、易于激动，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧等。部分病人出现肝、脾、淋巴结肿大。实验室检查一般实验室检查血色素和红细胞：急性期患者一般变化不大，慢性期或有发症存在，常见轻度至中度低血色素性贫血。血象：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞或单核细胞可相对增多，有时可出现异常淋巴细胞。部分病人血小板可减少。血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。肝功能：多数患者肝功能变化不明显，60%急性期患者碱性磷酸酶比正常人明显增高，急性期过后开始下降，慢性期处于正常范围或偏高的水平。实验室检查免疫学检查1.虎红平板凝集试验（RBPT）多用于普查初筛2.试管凝集试验（SAT)：滴度在1：100++及以上或病程在1年以上滴度在1：50++及以上就为阳性用于诊断，咱们防疫站能做此检测3.补体结合试验（CFT)4.抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s)病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁菌。急性期血液、骨髓、关节液分离阳性率较高，慢性期阳性率较低。诊断原则布病的发生、发展和转归比较复杂，其临床表现多种多样，很难以一种症状来确定诊断。对人布病的诊断，应是综合性的。详细询问流行病学史发病前患者直接接触家畜或畜产品、病畜的分泌物、排泄物或吸入污染空气、尘埃，布鲁氏菌培养物，或生活在疫区的居民，或与菌苗生产、使用和研究有密切关系者。临床症状出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗、乏力、以及骨关节和肌肉疼痛等值得怀疑的病人瞩其到咱们县防疫站进行检测。诊断疑似病例有流行病学史和具有发热.肌肉关节疼痛.乏力.多汗.头痛.神经痛等症状和/或肝脾淋巴结肿大等体征。临床诊断病例疑似病例免疫学初筛阳性者（虎红平板）确诊病例疑似病例或临床诊断病例出现免疫学检查2.3.4.项中的一项及以上阳性和/或分离到布鲁氏菌者。鉴别诊断由于许多病人的症状不典型，布病的症状有没有特异性，所以与很多疾病有类似，不易做出正确的诊断，易漏诊、误诊。主要需要与一下疾病相鉴别。风湿热布病与风湿热相同处是发热及游走性关节痛，但风湿热可见特殊的心脏改变、风湿性结节及红斑，少见肝脾肿大、睾丸炎、乳腺炎及神经系统损害。实验室所见白细胞中性粒细胞增多，血沉加速更为明显，抗链球菌溶血素“O”实验为阳性，布病特异性检查呈阴性。此外，水杨酸制剂对风湿热有明显疗效，而用于布病时只能暂时缓解疼痛。伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒患者的持续发热、肝脾肿大，以及实验室检查白细胞减少、淋巴细胞增多等表现，酷似布病。该病与布病的主要区别：多为高热，常有典型的体温曲线；严重者出现神经系统症状，如表情淡漠、听力减退、嗜睡、谵语等；相对脉缓；皮肤可见蔷薇疹；多有消化系统症状，血清肥达反应阳性，滴度逐渐增高；伤寒菌培养阳性。布病特异性实验室检查为阴性或弱阳性。肺、淋巴结核布病患者可见长期微热、多汗，容易急躁，实验室检查白细胞减少，淋巴细胞增多，血沉稍快，中度贫血等，易误诊为肺结核。但肺结核病人全身中毒表现比较严重，明显消瘦，颜面苍白，两颊潮红，血沉加快更为明显，咳嗽、痰中带血，痰内可查到结核杆菌。胸X线检查有特异性改变。淋巴结结核和布病患者虽然都可以发生淋巴结肿大，但淋巴结结核患者除具有全身中毒症状外，其淋巴结多粘连成块，破溃流脓形成瘘道及瘢痕。风湿性关节炎慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧，且布病患者又可合并有风湿性关节炎。风湿性关节炎患者多有风湿热的病史，关节腔少见积液，一般不发生关节畸形，大关节病变多见，心脏有特殊改变，血沉快，中性粒细胞增多，血清中抗链球菌溶血素“O”滴度可增高，布病特异性实验室检查阴性或弱阳性，服用抗风湿药有效。布病的治疗患上布病用四个字来形容”痛苦不堪“。布病难在它发现不及时，关键是我们以前对这个病的认识不够。布病并不可怕，可防可治，完全可以治愈，关键在于早发现、早治疗。布病的治疗应考虑细菌性、毒素性和变态反应性三种因素。这三种因素在疾病的不同阶段所起的作用不同。急性期以细菌性、毒素性为主，治疗应侧重于病原体的消灭，慢性期则以变态反应性为主，在抗病原治疗的同时，可以进行脱敏治疗、理疗、中药治疗等。抗菌治疗在各个期都是有效的防止复发治疗原则早期、规范、足量、联合、充足疗程。确诊后立即给予治疗，以防疾病向慢性发展。布病的治疗不需要隔离，大部分病人不需要住院治疗。布病的病程长，必须告诫患者按时服药，鼓励患者，医患配合，有良好的依从性，不能自作主张私自停药以免复发、慢性化造成残疾。布病如果治疗及时、规范、有足够的疗程，预后一般良好，完全能够治愈一般治疗注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。对症处理发热疼痛者可用解热镇痛剂等对症治疗，高热者可用物理方法降温，头痛失眠者可用镇静剂等。抗菌治疗（针对病原体的治疗）治疗原则为早期、联合、规范、足量、足疗程用药，以防止复发及慢性化。常用利福霉素、四环素族药物、氨基糖苷类、喹诺酮类传染源、磺胺类、三代头孢菌素等。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。治疗一线药物:多西环素+利福平多西环素100mg口服，2次/天（12小时一次），联合利福平600-900mg口服，1次/天，6周为一疗程，必要时延长疗程（一般需要2-4个疗程）多西环素，联合链霉素15mg/㎏肌注，1次/天，2-3周。二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用下列药物。多西环素，联合妥布霉素0.32g肌注，1次/天，2-3周。多西环素，联合复方新诺明（TMP-SMZ），2片/次，2次/天，疗程同多西环素。利福平，联合喹诺酮类抗生素左氧氟沙星200mg，口服，2次疗程同利福平。急性期、重症、合并睾丸炎等的患者可以短期应用小剂量糖皮质激素急性期、重症者可以联合三代或四代头孢类抗生素以及喹诺酮类抗生素静滴，一般应用2周。（头孢哌酮舒巴坦3.0一天2次；左氧氟沙星0.4-0.5每天1次）乙型肝炎的传播途径特殊人群的治疗儿童用法可使用利福