中医内科学-咳嗽

概述一、定义咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。二、文献摘要1、病位及病因病机：《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。2、分类：明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。3、治疗：《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴’’为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。三、讨论范围急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、以咳嗽为主要表现的一类疾病。慢性咽炎等【病因病机】一、病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。1．外感六淫2．内邪干肺二、病机（以示意图表示）寒外感热肺卫不强肺肺气上逆冲激声门暴咳燥（口鼻皮毛）祛邪外达迁兼延气迁挟反上不延复犯干布不津愈情志肝火火（热）阴虚内伤酒食脾湿痰饮（寒）阳虚久肺脾两虚气虚咳久病、体虚肺肾两虚三、病因病机小结（一）、病位及涉及脏腑咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。（二）、病机关键邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。（三）、病性及病理演变1、外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。2、内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。3.外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。（四）、转归预后【诊查要点】一、诊断依据临床表现：咳嗽、咯痰。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。二、病证鉴别1．咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2．咯痰特点的鉴别包括痰的色、质、量、味等。3．鉴别诊断（1）咳嗽与咳喘咳嗽：仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证咳喘：咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点（2）哮病喘证肺胀肺痨肺癌咳嗽证三、相关检查外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等，慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等。可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸片，以资协助诊断。【辨证论治】一、辨证要点1.辨外感内伤外感咳嗽内伤咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。多为久病,常反复发作，病程长，可伴它脏见证。2．辨证候虚实外感咳嗽内伤咳嗽一般均属邪实以风寒、风热、风燥为主多为虚实夹杂，本虚标实痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚肺阴亏耗则属正虚、或虚中夹实二、治疗原则外感咳嗽，多为实证—应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚—标实为主者，治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚.并按本虚标实的主次酌情兼顾.三、证治分类外感咳嗽咳嗽内伤咳嗽风寒袭肺证风热犯肺证风燥伤肺证(温燥证)附凉燥证痰湿蕴肺证痰热郁肺证肝火犯肺证肺阴亏耗证外感咳嗽（一）、风寒袭肺证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，（兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，（舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。风寒袭肺，肺气失宣疏风散寒，宣肺止咳三拗汤合止嗽散加减（二）、风热犯肺证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，（兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证（舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。风热犯肺，肺失清肃。疏风清热，宣肺止咳。桑菊饮加减。（三）、风燥伤肺证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）干咳，连声作呛，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝,（兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，（舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。风燥伤肺，肺失清润疏风清肺，润燥止咳桑杏汤加减附：凉燥证1、证候：2.证机概要：3、治法：4、代表方：（主）干咳少痰或无痰，（兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，（舌脉）舌苔薄白而干。燥证与风寒并见疏风散寒,润燥止咳杏苏散加减内伤咳嗽（一）、痰湿蕴肺1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，（兼）胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，（舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气燥湿化痰，理气止咳二陈平胃散合三子养亲汤加减（二）、痰热郁肺证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，（兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，（舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。痰热壅肺，肺失肃降清热肃肺，豁痰止咳清金化痰汤加减（三）、肝火犯肺证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条,（兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，（舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。肝郁化火，上逆侮肺清肺泻肝，顺气降火黛蛤散合加减泻白散加减（四）、肺阴亏耗证1、证候：2、证机概要：3、治法：4、代表方：（主）干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，（兼）口干咽燥,或午后潮热,颧红，盗汗,日渐消瘦，神疲，（舌脉）舌质红少苔，脉细数。肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降滋阴润肺，化痰止咳沙参麦冬汤加减