呼吸系统疾病-病人的麻醉

呼吸系统疾病病人的麻醉邓安智分类及病理生理一、慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻1、阻塞性肺气肿1）细支气管狭窄2）肺泡弹性降低3）肺泡结构破坏4）最大通气量降低5）生理无效腔增大，V/Q比例失调分类及病理生理2、慢性支气管炎1）气道炎症2）粘液分泌增加3）下呼吸道水肿4）呼气时间延长，1秒量下降5）呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。分类及病理生理3、支气管哮喘1）支气管平滑肌张力增加2）气道炎症、狭窄3）V/Q比例失调4）早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加重，PaCO2升高，出现呼酸分类及病理生理4、支气管扩张1）支气管平滑肌和弹力纤维破坏2）生理无效腔增大，V/Q比例失调，造成低氧血症5、矽肺吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能分类及病理生理二、限制性肺部疾病—肺扩张受阻1、内在的限制性肺部疾病—肺泡壁增厚肺顺应性降低1）慢性疾病—肺纤维化肺泡蛋白沉积症2）急性疾病—肺水肿肺炎新生儿呼吸窘迫症侯群分类及病理生理2、外源的限制性肺部疾病—肺泡机构基本正常脊柱后凸、侧凸脊髓损伤（高位）胸腔积液（300~500ml以上）肌肉营养不良胸部外伤、肥胖等其它疾病：如重症肌无力等术前评估一、病史和体检1、有无呼吸衰竭历史2、有无呼吸道感染3、有无咯血史，特别是大量咯血4、呼吸代偿功能情况5、吸烟史术前评估6、COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音，并有发作史术前评估二、实验室检查Hb160g/L、Hct50%，提示慢性缺氧，需进一步作血气分析，了解病人通气、氧合酸碱平衡状态术前评估三、呼吸功能的评价1、简易评价屏气试验：大于30秒1）20~30秒能耐受手术和麻醉2）20秒以下，风险较大3）10秒以下，不能耐受术前评估吹气试验：3秒；5秒以上提示有阻塞性通气障碍；明显提前呼完提示有限制性通气功能障碍术前评估2、肺功能检查最大呼气1秒率：大于80%；小于70%术后中度危险；小于30%术后高度危险最大通气百分比：大于80%；60~79%通气功能轻度降低；40~59%通气功能中度降低；小于30%通气功能重度降低麻醉前准备1、功能锻炼：训练病人进行深而慢的腹式呼吸，以增加肺通气量2、戒烟：两周以上，减少支气管分泌物和改善通气功能3、控制呼吸道感染4、控制支气管哮喘5、祛痰：采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存术前用药麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利多等抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱麻醉选择和管理一、局麻和神经阻滞1、常规的ECG、NBP、SPO2监护以及吸氧2、慎用镇静和镇痛药（影响气管分泌物的排出和对呼吸的抑制）。如果使用，最好监测ETCO2麻醉选择和管理二、椎管内麻醉：1、适应症：下肢、下腹部、盆腔和会阴部手术2、麻醉平面：尽量控制在T6以下；否则，对通气储备功能有影响，肺活量下降。另外阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘麻醉选择和管理3、药物选择低浓度、小剂量局部麻醉药，以减轻对呼吸运动的影响（1%~1.5%利多卡因、0.15%丁卡因、0.25%~0.5%布比卡因等）麻醉选择和管理4、监护管理1）常规的ECG、NBP、SPO2监护以及吸氧，密切观察呼吸频率、呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇痛药（影响气管分泌物的排出和对呼吸的抑制）。如果使用，最好监测TCO2。麻醉选择和管理2）维持气道通畅将患者头偏向一侧，托下颌，置入喉罩、口（鼻）咽同期道3）面罩给氧并辅助呼吸麻醉选择和管理三、全身麻醉1、麻醉方式：全麻+插管。优点：可以保证病人充分的通气和供氧缺点：粘稠的分泌物不易排出，同时还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。麻醉选择和管理2、麻醉诱导：1）.吸氧去氮时间宜长，以提高PaO2。2）.有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者，应避免呛咳，以免诱发大咯血。麻醉选择和管理3）.有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。麻醉选择和管理3.麻醉维持：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘4.术中管理：1）.常规监测：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要时需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。麻醉选择和管理2）.呼吸的管理a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV）通气，并可适当加用PEEP以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.5~3。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用氨茶碱（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮，或β2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以改善或消除支气管痉挛。麻醉选择和管理b、限制性肺部疾病—由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可加PEEP。c、术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛，吸痰时间尽量短。d、定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治疗。麻醉后的处理伴有呼吸系统疾病的手术病人，其术后死亡病例中约有13%~25%是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。原因１、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。麻醉后的处理２、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低，肺泡萎缩3、痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张4、患者术后因伤口的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症麻醉后的处理５、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻6、术后肺不张，V/Q比失调7、椎管内麻醉平面仍过高，引起通气不足处理1.继续进行机械通气支持：1）不明麻醉后的处理原因的低氧血症；2）COPD病人；3）支气管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血症；5）肺源性心脏病；6）呼吸功能不全。2.保持上呼吸道的通畅：1）清除呼吸道分泌物；2）头尽量后仰，向前上提起下颌；3）使用喉罩、口咽或者鼻咽通气道。麻醉后的处理3、鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助患者排痰；4、氧治疗：术后有相当一部分病人会发生低氧血症，氧治疗可以提高氧分压及氧饱和度。5、镇痛：PCIA、PCEA