医师定期考核表(简易程序)2

1附件2：医师定期考核表（简易程序）考核年度：姓名何云飞性别男出生年月1976年9月相片学历中专毕业学校石家庄口腔卫校工作单位赣州市南康区德济牙科诊所参加工作时间2002年12月医师资格证书编码2002442203621122760913485取得时间2002年12月医师执业证书编码220360782000077取得时间2016年5月执业情况在职/返聘执业经历16年执业范围口腔医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日2考核意见工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□个人述职本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核结果考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日备注