颅脑损伤的急诊处理

颅脑损伤的急救处理指导老师伍明黄欣规培学员李林风内容一、流行病学趋势二、颅脑损伤的急救处理流程一、流行病学趋势颅脑损伤已成为青少年致死、致残的主要问题。国内外统计资料显示，颅脑损伤发病率呈现上升趋势，患者病死率和致残率改善不显著[1-2]。性别差异是影响颅脑损伤预后的重要因素，颅脑损伤发生率男性远高于女性，男性为女性的3.07倍，且男性的病死率高于女性，治愈率低于女性，提示男性在社会中相对女性更易受到颅脑损伤的威胁。[2]随着伤者年龄的增加，轻-中度损伤比例下降，而重度损伤比例增加，从救治结果来看，随着年龄的增加治愈率呈明显下降趋势，同时死亡率呈明显上升趋势。[3-4]参考文献：[1]胡锦，周良辅.我国颅脑损伤救治现状与应对策略[J].中华创伤杂志，2012,28(3):193-196[2]RoozenbeekB,MaasAI,MenonDK.Changingpatterrnsintheepidemiologyoftraumaticbraininjury[J].NatRevNeurol,2013,9(4):231-236[3]范文超，方健，秦峰，等.661例颅脑损伤患者伤情特点和结局危险因素分析[J].中华创伤杂志，2012,28(7):584-587.[4]BerryC,LeyEJ,TillouA,etal.Theeffectofgenderonpatientswithmoderatetosevereheadinjuries[J].JTrauma,2009,67(5):950-953.颅脑损伤伤致因素分布情况人数从中华创伤数据库重提取2001-2007年210家医院收治的颅脑损伤患者住院信息进行分析（来自《338083例颅脑损伤流行病学特点分析》）颅脑损伤的因素主要有道路交通伤、高处坠落伤、平地跌倒伤、施加伤、意外伤，其中道路交通伤占首位（47.10%），其次是施加伤（17.01%）020000400006000080000100000120000140000160000180000交通伤坠落伤跌倒伤砸落伤利器伤施加伤意外伤其他伤0100002000030000400005000060000700008000090000颅脑损伤患者年龄分布情况人数颅脑损伤主要主要集中于10-60岁的人群，其中31-40岁最多，占24.28%。90岁以上者最少，占0.10%●在加强颅脑损伤健康宣教时，重点关注中青年人群也称院外急救，是指受伤患者进入医院以前的医疗急救，包括现场急救、途中监护和运输等环节二、颅脑损伤的急救处理流程1.确保现场安全：当面对意外事故时，首先观察现场环境，有无危险因素存在，同时寻找患者受伤害的线索，如现场仍有危险，除去危及在场人员生命或影响救治的因素，再进行救治2.病情评估及救治：询问病史（向知情人士询问）后综合临床资料作出初步诊断，先救命后治病，判断有无致命伤情、气道是否通畅、是否有呼吸及脉搏等。3.搬运转送：注意搬运的方法和体位，避免二次损伤，途中密切关注患者病情变化。一、院前急救紧急处理●呼吸心跳：若呼吸心跳停止，则立即进入心肺复苏抢救流程●颅内压高：20%甘露醇250ml快速静滴，高流量面罩给氧及辅助通气，必要时气管插管，上心电监护密切关注患者的瞳孔、血压、心率、呼吸变化●活动性出血：加压包扎止血●骨折：骨折固定，妥善搬运●休克：抗休克治疗急性颅脑损伤急诊服务流程图颅脑损伤一、检查呼吸：有无昏迷或呼吸障碍开放气道、吸氧或气管插管、呼吸机辅助呼吸二、检查伤口：有无出血及开放性颅脑损伤伤口止血、包扎、固定三、血压、心电监测：有无休克建立静脉通道、补液抗休克有四、检查神经体征：高颅压征、脑损伤定位征、脑疝体征有无15min无有二、院内急救脑脊液的鼻漏或耳漏无考虑：脑挫伤、脑震荡、颅骨骨折、颅内血肿、脑疝、脑干损伤等•101、脑疝、重型颅脑伤患者考虑气管插管、辅助呼吸2、高颅压者快速静滴20%甘露醇3、抽搐者静推安定4、怀疑颈椎骨折者予颈部固定CT检查明确诊断住院治疗60min门诊观察阳性阴性可疑阳性30min相关科室会诊阴性脑挫裂伤脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。（两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤）临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关（2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等（3）头痛与恶心呕吐（4）颅内压增高与脑疝CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）（2）逆行性健忘（清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治疗，镇痛、镇静等脑震荡●颅前窝骨折：骨折累及眶顶及筛骨时，可能会出现脑脊液的鼻漏；还可表现为眶周皮下及球结膜下淤血，引起“熊猫眼”征；颅神经损伤（嗅神经、视神经）●颅中窝骨折：骨折累及颞骨岩部，会出现脑脊液耳漏，还可能会出现battle征；骨折累及蝶骨时，会出现鼻出血或脑脊液鼻漏；颅神经损伤（面神经、听神经）●颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部可能会出现battle征，或出现咽后壁、枕部皮下淤血；颅神经损伤（IX、X、XI、Ⅻ）颅底骨折的特点硬膜外血肿脑内血肿颅内血肿硬膜下血肿与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，出血来源以脑膜中动脉最常见。发生率：约占颅内血肿的30%。CT表现:颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度硬膜外血肿硬膜下血肿出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。发生率：约占颅内血肿的40%。CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影脑内血肿多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率：约占颅内血肿的10%；脑疝小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧面神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。脑干损伤小结1.急性颅脑损伤以中青年为主，男性多于女性2.院前急救先救命后治病，密切关注生命体征变化3.院内急救争分夺秒，注意颅内血肿、颅底骨折、脑疝、脑干损伤等危及生命的病情