2018中国心衰指南亮点

中国心力衰竭诊断及治疗指南2018更新要点2018.10.26指南正式在线发布！心力衰竭治疗历史变迁——从洋地黄到神经内分泌抑制剂20世纪70年代以前•认为心衰是心肌收缩力减弱的结果•治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代•显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化•治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物20世纪90年代至今•认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用•认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素•治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主解剖学阶段中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂血液动力学阶段神经内分泌阶段慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况22010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5NEW!急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南我国心衰诊断与治疗指南演变中国心力衰竭诊断和治疗指南2018年专门针对右心衰竭发布的共识42018中国心衰指南总思路&特色•在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上-结合国内有代表性临床询证医学证据•主要参照-《2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南》-《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》•强调-心衰综合管理-以预防为主-心衰的随访•中国证据：–中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇，占总文献的21%•洋地黄类药物的推荐–符合中国特点•中药治疗心衰•高原心脏病总思路特色1234心衰的诊断心衰的治疗•HFrEF的治疗：药物治疗&非药物治疗•HFpEF&HFmrEF的治疗心衰合并症的管理心衰的综合管理目录更新亮点心衰的类型HFrEFHFmrEFHFpEF标准1症状±体征症状±体征症状±体征2LVEF40%LVEF40-49%LVEF≥50%3——•利钠肽水平升高#•至少包含以下任意一项1.相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)2.舒张功能障碍•利钠肽水平升高•符合以下至少一条附加标准：a.相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)b.舒张功能障碍2018中国心衰诊断与治疗指南——采用心衰新的分类及诊断标准•心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究LAE：左心房扩大,LVH：左心室肥大；利钠肽水平升高：bBNP35pg/mL和(或)NT-proBNP125pg/mLHFmrEF的特点与治疗治疗特点TextHFmrEFText①介于HFrEF与HFpEF之间②缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似③可转变为HFpEF或HFrEFA.筛查及评估心血管和非心血管合并症，给予相应的治疗，以改善症状及预后(Ⅰ，C)B.“金三角”药物可能改善预后临床研究和证据有限占比10%～20%2018中国心衰指南——诊断流程图：有利于早期诊断心衰病史•冠心病/高血压病史•心衰高危因素•利尿剂使用•端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难具有可疑心衰症状和/或体征的患者体格检查•肺部啰音•双下肢水肿•心脏杂音•颈静脉充盈•心尖搏动侧移或弥散心电图胸片异常肺淤血、肺水肿、心脏扩大利钠肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超声心动图心脏结构和/或功能异常查找病因分类HFrEFHFmrEFHFpEF合并症评估开始治疗心衰可能性小，考虑其他疾病是是是否否否是2018中国心衰指南——诊断：特殊检查特殊检查心脏磁共振冠状动脉造影心脏CT负荷超声心电图核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像心肺运动试验有创血流动力学检查心肌活检基因检测6min步行试验：6min步行距离150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，450m为轻度心衰生活质量评估：心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表中国心衰诊断与治疗指南2018——强调心衰重在预防心力衰竭的阶段定义患病人群NYHA心功能分级阶段A(前心力衰竭阶段)患者为心力衰竭的高危险人群，无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和(或)体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等无阶段B(前临床心力衰竭阶段)患者已发展成器质性心脏病，但从无心力衰竭症状和(或)体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等I阶段C(临床心力衰竭阶段)患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液体潴留I-IV阶段D(难治性终末期心力衰竭)患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药着；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者IV12342018中国心衰指南心衰的诊断心衰的治疗•HFrEF的治疗：药物治疗&非药物治疗•HFpEF&HFmrEF的治疗心衰合并症的管理心衰的综合管理目录更新亮点中国心衰指南2018——慢性心衰的治疗流程HFrEF患者，NYHAI~IV级ACEI/ARB+β受体阻滞剂(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)按需使用利尿剂NYHAII~IV级NYHAII~III级eGFR≥30ml/min1.73m2k+＜5.0mmol/LLVEF≤35%,窦性心律,QRS时限≥130ms,LBBB血压可耐受ACEI/ARB(收缩压＞95mmHg)窦性心律，静息心率≥70次/分，β受体阻滞剂达最大耐受剂量LVEF≤35%(预计生存1年以上，心肌梗死后40d以上)伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，换用ARNICRT或CRT-D醛固酮受体拮抗剂以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量持续有症状LVEF≤40%症状改善难治性终末期心力衰竭，NYHAIII~IV地高辛姑息治疗左心室辅助装置心脏移植中国心衰诊断与治疗指南2018——慢性HFrEF患者药物治疗推荐药物推荐推荐类别证据水平利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂ⅠCACEI所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAβ受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠA醛固酮受体拮抗剂LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARBⅠAARNI对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/minⅡaB窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者ⅡaB中国心衰指南2018——ARNI的适应症及使用适应症使用方法对于NYHAII-III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类，B级)•由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h•小剂量开始，每2~4周剂量加倍，直至目标剂量•中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小•起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾•未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎相同之处1-2：•最高级别推荐：欧洲、美国、中国心衰指南均对ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在HFrEF治疗中给予I级推荐•广泛的适用人群：美国、中国指南均推荐在可以耐受ACEI/ARB的有症状的HFrEF患者中以ARNI替换ACEI/ARB，以进一步改善预后中国、美国、欧洲心衰指南对ARNI推荐对比不同之处1-2：•欧洲和美国指南对于尚未接受ACEI/ARB治疗的患者，无明确治疗推荐建议•中国指南的推荐相对更加积极：未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者，如血压能耐受，首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据，临床应用需审慎2018中国心衰指南对ARNI(沙库巴曲缬沙坦)剂量的推荐BA起始剂量25~100mg2次/d目标剂量200mg2次/d每2-4周滴定中国心衰指南2018——利尿剂的使用适应症：有液体潴留证据的心衰患者均应使用(I,C)•利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险•另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险利弊中国心衰指南2018——β受体阻滞剂的使用适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I,C)使用方法不良反应•小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量)•滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征•突然停药会导致病情恶化•心衰恶化•心动过缓和房室传导阻滞•低血压中国心衰指南2018——醛固酮受体拮抗剂的使用•研究证实在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险•LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)适应证获益中国心衰指南2018——伊伐布雷定的使用伊伐布雷定•适应症：NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)•使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用中国心衰诊断与治疗指南2018——关于洋地黄类药物的使用•ARISTOTLE研究显示：-无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐•专家们反复讨论：-我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指