晚期宫颈癌治疗进展-妇产科课件PPT课件

晚期宫颈癌治疗进展-妇产科课件宫颈癌—流行病学全球：宫颈癌在女性常见肿瘤中处于第二位。每年全球大约有490,000个新增宫颈癌病例，约200,000-300,000名死亡美国数据（2006）9710新发病例，3700死亡占妇科肿瘤死亡的13%是种族特发性肿瘤（1996-2000）黑人女性：12.7/100,000白人妇女：8.0/100,000年龄调整死亡率明显下降由于常规盆腔检查和Pap试验（早期诊断）的普及AmericanCancerSociety.CancerFacts&Figures2006.Availableat:宫颈癌—流行病学中国为我国妇科恶性肿瘤第一位我国每年新发宫颈癌病例13.5万，每年约8万患者死于宫颈癌在过去50年中随着宫颈细胞学检查的普及，中国的发病率也有所下降宫颈癌好发年龄：一半的宫颈癌患者年龄在35-55岁之间确诊宫颈癌时的平均年龄为47岁宫颈癌极少发生于20岁以下的女性中*《实用肿瘤内科学》2006.11危险因素首要危险因素—HPV感染致癌性HPV的持续感染是导致宫颈癌的首要危险因素人乳头瘤病毒(HPV)：包括100多种不同亚型。多数亚型的HPV感染上皮细胞、呼吸道粘膜以及生殖道后感染可自我清除。但某些致病性或高危型病毒亚型持续感染时，会导致宫颈癌HPV感染率：美国约两千万感染HPV，每年约10,000人因HPV感染而患宫颈癌全球感染率约为9-18%，6亿3千万人有HPV感染中国：山西阳城县数据显示，高危型HPV感染率为16％HPV感染临床表现多无症状HPV感染可以是暂时性或持续性的暂时性HPV感染1年，有性生活的女性此情况普遍存在，可自行消退，这种感染不是宫颈癌病因持续性HPV感染1年，持续感染HPV高危致癌亚型的女性易患宫颈其他危险因素包括：吸烟、免疫抑制、性传播疾病、饮食、口服避孕药、多产、接触乙烯雌酚、家族史以及缺乏疾病筛查*《实用肿瘤内科学》2006.11宫颈癌临床表现绝大部分癌前病变或早期宫颈癌的患者并无症状多数患者因宫颈细胞学结果异常而就诊或因侵犯邻近组织时出现非特异性症状而就诊早期宫颈癌症状包括：阴道血性分泌物或分泌物有恶臭；月经间期异常阴道出血；阴道异味；性生活时盆腔疼痛或自发性的盆腔疼痛晚期宫颈癌症状包括：盆腔疼痛；多量阴道出血；下肢水肿。晚期宫颈癌出现症状时往往意味着肿瘤已经从宫颈转移到邻近器官*《实用肿瘤内科学》2006.11宫颈癌分期国际妇产科联合会(FIGO)制定了宫颈癌分期标准。分期是根据临床检查结果进行的，每一期别又可以进一步分期，如IA和IB期,有时还可以进一步分为IA1和IA2。具体如下0期(原位癌)：宫颈全层的异常增生，但尚未到达浸润癌的程度I期：局限于宫颈的肿瘤II期：宫颈癌浸润超过宫颈的范畴，但未到达盆壁III期：宫颈癌浸润到达阴道下1/3段和/或盆壁，引起肾积水或无功能肾IV期：宫颈癌侵犯至膀胱或直肠粘膜，并/或超过盆腔范畴*Figo宫颈癌分期与临床表现和预后的关系治疗方法宫颈癌确诊后，在选择治疗方法前需要考虑的因素包括：宫颈癌分期年龄一般情况生育要求(早期宫颈癌的患者可以选择保留生育功能的治疗方法宫颈癌有三种治疗方法：手术、放疗和化疗，可以分别或合并使用疾病的不同阶段选择相应的治疗方法宫颈癌分期与治疗概况前侵袭性癌(0期)冷冻手术或激光手术高频电波刀行电圈切除(LEEP)Conization微侵袭性癌(IA期)子宫切除,锥切术,或腔内RTIB-IIA期放疗外照射+腔内RT手术根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术放疗+化疗(顺铂+/-5-FU)如果盆腔淋巴结阳性，手术切缘阳性、或宫旁残留术后应用放化疗肿瘤整体切除PDQ®.CervicalCancerTreatment.宫颈癌分期与治疗宫颈癌分期与治疗IIB-IVA期放化疗生存率提高30%到50%vsRT外照射+腔内RT顺铂+/-5-FUIVB期不能根治姑息性RT化疗(有效期短)PDQ®.CervicalCancerTreatment.宫颈癌分期与治疗晚期/复发性疾病药物有效率15%环磷酰胺异环磷酰胺马法兰顺铂卡铂阿霉素和美新（托泊替康）伊立替康甲胺碟磷长春新碱vindesine长春花碱泰素/泰素帝5-FU顺铂方案最常用联合方案-以前ORR更高但生存率没有提高vs单药ReinDT,etal.Anti-CancerDrugs2001;12:787-795.晚期宫颈癌治疗进展复发性和转移性宫颈癌的III期GOG试验试验药物RR中位生存期GOG-43(1985)CDDP50mg/m221%7.1mo(n=497)*CDDP100mg/m231%7.0moCDDP20mg/m2x5d25%6.1moGOG-64(1989)快速CDDP18%6.2mo(n=331)**24小时CDDP18%6.4moGOG-77(1989)卡铂15%6.2mo(n=394)***异丙铂11%5.5moGOG-43：高剂量顺铂没有取得生存优势GOG-64：24小时顺铂给药没有取得有效率和生存优势GOG-77：卡铂和异丙铂没有取得有效率和生存优势*JClinOncol.1985Aug;3(8):1079-85;**GynecolOncol32(2):198-202,1989;***JClinOncol7(10):1462-1468,1989.复发性和转移性宫颈癌的III期GOG试验研究药物RR中位生存期GOG-110(1997)CDDP18%8.0mo(n=454)*CDDP/MTL21%7.3moCDDP/IFEX31%8.3moGOG-149(2002)CDDP/IFEX32%8.4mo(n=287)**CDDP/IFEX/BLEO31%8.5moGOG-110：MTL或IFE联合顺铂较顺铂单药没有体现出生存优势GOG-149：三药联合较二药联合没有体现出有效率和生存的优势*JClinOncol15(1):165-171,1997.;**JClinOncol20(7):1832-37,2002.早期GOG宫颈癌的试验显示顺铂50mg/m2可作为晚期宫颈癌的标准方案小结紫杉醇联合铂类是晚期卵巢癌的标准，那么紫杉醇联合顺铂在宫颈癌里呢？GOG-169试验GOG-169的试验设计宫颈癌IV期复发性难治性方案I顺铂50mg/m²方案II泰素135mg/m²顺铂50mg/m²随机分组MooreDHetal.JClinOncol2004,22:3113-3119GOG-169有效率&生存率顺铂顺铂/泰素可评估有效率病例134130CR8(6%)20(15%)PR18(13%)27(21%)总有效率26(19%)47(36%)*中位PFS2.8月4.8月†中位生存率8.8月9.7月*p=0.002†p=0.01MooreDHetal.JClinOncol2004,22:3113-3119*泰素联合顺铂没有较单用顺铂显示出生存优势。GOG-169生存数据MooreDHetal.JClinOncol2004,22:3113-3119GOG-169副反应Grade3/4AdverseEvents(%patients)Paclitaxel+Cisplatin(N=129)Cisplatin(N=130)Neutropenia67%3%Anemia28%13%Nausea/emesis12%10%GI7%6%Neurologic3%5%MooreDHetal.JClinOncol2004,22:3113-3119紫杉醇＋顺铂在晚期宫颈癌没有较顺铂单药体现出生存的优势GOG-169小结和美新+顺铂晚期宫颈癌II期试验设计入组条件（N=35；32可评估）FioricaJ,etal.GynecolOncol.2002;85:89-94.和美新0.75mg/m2（d1,2&3），Q21天顺铂50mg/m2（d1）治疗方案•持续存在，复发，可测量病灶•以前CT没有•以前放疗：94%•远处转移+/-局部病灶：72%•中位PS：1（0-3）•中位年龄：50（28-77）•鳞癌：66%•非鳞癌：34%和美新+顺铂晚期宫颈癌II期试验结果疗效结果不良事件*和美新+顺铂晚期宫颈癌II期试验结果中位总生存达到10个月，安全性可以耐受。GOG-179和美新联合顺铂对照顺铂单药治疗晚期宫颈癌的III期临床试验GOG-179试验设计方案I顺铂50mg/m²方案II和美新0.75mg/m²/d1-3顺铂50mg/m²d1方案IIIMVAC(氨甲蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂)RANDOMIZELongHJ,etal.JClinOncol2005;23:4626-4633.宫颈癌IV期复发性难治性N=356*试验过程中，MVAC组发生治疗相关性死亡，故该组于试验早期阶段关闭，此后讨论均不涉及MVAC组GOG-179治疗有效率LongHJ,etal.JClinOncol.2005;23:4626-4633*P=0.004GOG-179生存时间LongHJ,etal.JClinOncol.2005;23:4626-4633GOG-179生存曲线LongHJ,etal.JClinOncol2005;23:4626-4633.ByTreatmentGroupProportionSurviving0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0MonthsonStudy0122436RxGroupAliveDeadCisplatin17129146DeadTotalCis+Topo29118147•LogrankP-value=0.033(significancelevelwas0.044afteradjustingfortheinterimanalysis)•TheunadjustedhazardratiowasHR＝0.76(95%CI,0.59-0.98)既往放疗和铂类化疗对生存的影响LongIIIHJ,etal.JClinOncol.2005;23:4626-4633.生存率0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0月0122436初治为放疗加顺铂化疗RecdCis-RxAliveDeadTotalYesCis106272YesCis/Hycamtin106171NoCis54146NoCis/Hycamtin132841*既往从未接受过顺铂治疗的患者的生存机会稍大于既往曾接受过顺铂治疗的患者。确诊至复发的间隔时间对生存的影响LongIIIHJ,etal.JClinOncol.2005;23:4626-4633.ByIntervalFromDiagnosistoStudyEntryProportionSurviving0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0MonthsonStudy0122436TimeIntervalAliveDeadTotalDx16mos.Cis54449AliveDeadTotalDx16mos.Cis/Hycamtin85563AliveDeadTotalDx16mos.Cis105969AliveDeadTotalDx16mos.Cis/Hycamtin153449*从确诊到复发的时间间隔越长，病人的总体生存越长GOG-169同GOG-179比较来自两个不同年代的试验169化放疗前*179过度到化放疗期间(先前经过顺铂治疗的病人占60％)*GOG169研究中的既往顺铂使用率相当低，这是由于该研究是在1997至