第九章-肿瘤病人的护理

第九章肿瘤病人的护理Tumors肿瘤的发病情况全世界每年约1000余万人患恶性肿瘤。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。我国年新发病例约160万，死亡约130余万人，最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。肿瘤(tumor)概念:机体细胞内外有害因素长期作用过度增生异常分化新生物【病因】：（一）外部（环境）因素化学因素：亚硝胺类、黄曲霉素、氮芥、联苯胺、多环芳香烃类化合物、氯乙烯、石棉、烷化剂等物理因素：电离辐射、阳光的紫外线生物因素：病毒等TumorsEB病毒、人乳头状病毒、乙型肝炎病毒【病因】：（二）内部（机体）因素遗传因素内分泌因素免疫因素心理、社会、年龄因素Tumors熊顿，本名项瑶1982年出生，于2012年11月16日去世“自从生病住院到现在已经五个多月了。我的人生被这场大病割成了两个时空。病前的我一直是头彪悍的女纸，仗着自己壮汉型的体格晨昏颠倒，三餐不定。冬天衣不过三件，夏天睡不盖毛毯。从来没有为健康操过心。所以K歌必定刷夜，聚餐必喝大酒，刨去加班的苦逼时光，生活的确五光十色。”——熊顿【病理】：——生长缓慢，膨胀性或外生性生长，有完整包膜，彻底切除后少有复发，对机体危害小良性肿瘤——生长迅速，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细血管管扩展，边界不清，有转移、易复发,对机体危害较大恶性肿瘤恶性肿瘤的发生、发展：癌前期（上皮增生明显，伴不典型增生↓（10年，致癌因素作用下）原位癌（仅限于上皮层内）↓（3～5年，致癌因素作用下）浸润癌（突破基底膜）Tumors恶性肿瘤细胞的分化：1.高分化（Ⅰ级）：细胞形态接近正常，恶性程度低2.中分化（Ⅱ级）3.未分化（Ⅲ级）：细胞核分裂较多，高度恶性，预后差Tumors恶性肿瘤的转移：1.直接蔓延2.淋巴转移3.血行转移4.种植性转移Tumors直接蔓延肝癌种植性转移血道转移——生长缓慢，不扩散——生长迅速，可破坏人体正常的组织和器官，消耗体内有限的能量，并且可转移到其他部位Tumors良性肿瘤恶性肿瘤交界性肿瘤肿瘤分类“瘤”——良性肿瘤，如脂肪瘤癌（cancer）：来源于上皮组织的恶性肿瘤，如胃癌、乳癌等“肉瘤”：来源于间叶组织的恶性肿瘤，如骨肉瘤等“母细胞瘤”——胚胎性肿瘤其它常见的恶性肿瘤有白血病、恶性淋巴瘤等Tumors肿瘤命名肿瘤分期：——TNM分期法T(tumor)：原发肿瘤N(node)：区域淋巴结M(metastasis)：远处转移配合数字0～4，0代表无，1代表小，4代表大Tumors肿瘤有哪些“信号”值得注意？（临床表现）肿瘤肿块阻塞腔道器官梗阻压迫神经浸润破坏实质器官血管溃疡及异常分泌物坏死疼痛功能障碍或丧失出血局部表现：全身表现：肿块疲乏【辅助检查】：1.实验室检查常规化验：血、尿、粪常规血清学检查：如某些酶、激素肿瘤标记物检测：甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌早期辅助诊断癌胚抗原（CEA）：结肠癌的预后前列腺特异抗原（PSA）：前列腺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG）：滋养层肿瘤基因或基因产物检查Tumors【辅助检查】2.影像学检查——X线、CT、MRI、ECT（放射性核素扫描）、乳腺钼靶X线摄片、正电子发射计算机断层（PET）、超声波检查Tumors右上肺鳞状细胞癌右肺鳞状细胞癌影像学检查-CT影像学检查-MRI胶质瘤:侧脑室旁占位影像学检查-MRIMRI还可显示冠状位和矢状位图象胶质瘤:侧脑室旁占位肺癌椎体转移：C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.影像学检查-MRI乳腺钼靶X线摄片影像学检查-骨ECT骨ECT示多个椎体放射性核素浓聚骨ECT敏感性高,常早于症状出现3-6个月【辅助检查】：3.内镜检查：直观、可同时行病理学检查【辅助检查】：4.病理学检查——肿瘤确诊的金标准细胞学检查自然脱落细胞粘膜细胞针吸活检组织学检查Tumors【处理原则】：综合疗法——合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量包括：手术、放射线、化学药物、中医药及生物治疗等Tumors交界性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤完整手术切除彻底手术切除1.手术治疗：早期手术切除最有效预防性手术：早期切除癌前病变——如大肠肿瘤性息肉、黏膜白斑等诊断性手术根治性手术：早、中期，肿瘤组织、可能累及的周围组织和区域淋巴结对症手术或姑息手术：晚期远处转移或肿块无法切除——如晚期大肠癌伴肠梗阻时行肠造口术以减轻病人痛苦、延长生命减瘤手术复发或转移灶手术重建和康复手术Tumors2.化学药物治疗——防止复发、转移目前已能通过化疗治愈的癌症有：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）、急性淋巴细胞白血病等Tumors化疗2.化学药物治疗【药物分类】：1.细胞毒素类：破坏DNA，干扰细胞增殖致细胞死亡，如烷化剂类（氮芥、环磷酰胺、白消安等）2.抗代谢类药物：阻断DNA和蛋白质合成，如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等3.抗生素类：干扰细胞代谢，抑制或破坏肿瘤细胞，如阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、放线菌素D等Tumors2.化学药物治疗【药物分类】：4.生物碱类：抑制细胞有丝分裂，如长春新碱、喜树碱、高三尖杉酯碱5.激素类：抑制肿瘤细胞分裂，如己烯雌酚、黄体酮、甲状腺素等6.其他：如羟基脲、顺铂等Tumors2.化学药物治疗【给药方式】：静脉滴注、口服、肌内注射；肿瘤内注射、腔内注射或动脉内灌注等Tumors介入治疗——通过动脉插管行局部动脉化疗灌注栓塞，可提高肿瘤局部的药物浓度，减少全身毒性反应化疗后的反应：局部(组织坏死、静脉炎)全身(骨髓抑制、消化系统反应、肝肾毒性反应、皮肤黏膜反应、脱发)2.化学药物治疗Tumors2.化学药物治疗【禁忌证】：1.年老、体衰、营养状况差、恶病质2.WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L或有出血倾向3.肝功能障碍或严重心血管疾病4.贫血及血浆蛋白低下者Tumors3.放射治疗外照射内照射放疗利用放射线抑制或杀灭肿瘤细胞3.放射治疗分化程度越低、代谢越旺盛的癌细胞对放射线越敏感肿瘤细胞对放射线的敏感性：1.高度敏感：如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等2.中度敏感：基底细胞瘤、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等3.低度敏感：如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等Tumors3.放射治疗副作用：骨髓抑制、消化系统反应、疲劳、皮肤黏膜反应、脱发【禁忌证】：1.晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质2.出现严重并发症3.WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L4.伴有严重心、肺、肾疾患5.接受过放疗的组织器官已有放射性损伤者Tumors4.其它方法生物治疗：免疫治疗、基因治疗中医中药治疗内分泌治疗Tumors恶性肿瘤三级预防【护理诊断】：1.焦虑/恐惧：与担忧疾病预后、手术、放疗、化疗等有关。2.营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤所致高分解代谢状态机摄入减少、消化吸收障碍及放化疗后食欲减退、恶心、呕吐等有关。3.疼痛：与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关。4.潜在并发症：感染、出血、皮肤黏膜受损、静脉炎等5.知识缺乏：缺乏有关术后康复、放疗、化疗及肿瘤防治的知识Tumors【肿瘤病人的护理】【护理措施】：一、营养支持高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食；避免粗糙、辛辣食物；忌油腻，少量多餐；多饮水、多吃水果；咀嚼、吞咽困难者进流质饮食；不能经口进食者，给予静脉补液，必要时给予肠内、肠外营养支持Tumors【护理措施】：二、减轻或有效缓解疼痛1.为病人创造安静舒适的环境2.鼓励病人适当参与娱乐活动3.遵医嘱及时给予镇痛治疗Tumors【护理措施】：二、减轻或有效缓解疼痛——WHO设计的三级阶梯镇痛方案第一阶梯：轻度癌痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰口服非甾体类抗炎镇痛药：——阿司匹林、扑热息痛、扶他林等Tumors【护理措施】：二、减轻或有效缓解疼痛——WHO设计的三级阶梯镇痛方案第二阶梯：中度的癌痛：持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退过渡到使用镇痛药物：可待因、强痛定等晚间可服用安定药和催眠药Tumors【护理措施】：二、减轻或有效缓解疼痛——WHO设计的三级阶梯镇痛方案第三阶梯：重度或难以忍受的疼痛，睡眠和饮食受到严重干扰过渡到强效阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶等Tumors三、手术治疗的护理Tumors四、放疗的护理选用全棉柔软内衣；照射野可用温水和柔软毛巾蘸洗，禁用肥皂水擦洗或热水浸浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等；外出时避免阳光直晒；照射区皮肤禁作注射；忌用化妆品，不可贴胶布；进入放射治疗室不能带金属物品皮肤反应1.治疗期间加强局部清洁如口腔含漱（呋喃西林液、朵贝氏液）、阴道冲洗、鼻咽用抗生素及润滑剂滴鼻等2.戒烟、酒；勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣3.经常饮水，防止口干黏膜反应Tumors——如口腔、胃肠道黏膜出血、水肿、坏死、形成溃疡；膀胱照射后出现血尿；胸部照射后发生放射性肺纤维变可出现呼吸困难等加强照射器官反应的病情观察，给予相应护理，反应严重时暂停放疗照射器官反应Tumors——虚弱、乏力、头痛、厌食、恶心、呕吐等照射前后30min内禁食；照射后静卧30min，鼓励多饮水，保证休息加强营养，必要时遵医嘱适当补充白蛋白、氨基酸、血浆等全身反应Tumors定期为病人进行血象和骨髓检查；若WBC过低，应保护性隔离，遵医嘱给予升WBC药物；若WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L，必须暂停放疗（化疗）；注意观察病人有无出血倾向，如牙龈、鼻出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等骨髓抑制Tumors【放疗护理】其他：放疗前育龄妇女应避孕放疗后妇女3年内不要怀孕Tumors五、化疗的护理化疗的常见副作用及护理要点1.保护静脉注射前稀释药物（不可过浓），现配现用保护血管，有计划使用（两臂交替、由远及近，避免反复穿刺同一部位）防止药液外渗：操作稳、准；先用盐水进行穿刺，成功后再注药液；妥善固定针头，以确保针在血管内；外渗后立即停止注入，局部封闭注射完抗癌药物后，再注入NS5～10ml，以减轻药物对静脉壁的刺激静脉炎2.胃肠道反应化疗期间大量饮水（减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄）；摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食；保持口腔卫生，餐前餐后及睡前含漱；恶心、呕吐严重者，化疗尽量安排在晚饭后进行，并适当给予镇静止吐药Tumors3.骨髓抑制定期为病人进行血象和骨髓检查；若WBC过低，应保护性隔离，遵医嘱给予升WBC药物；若WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L，必须暂停放疗（化疗）；注意观察病人有无出血倾向，如牙龈、鼻出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等Tumors4.黏膜、皮肤反应——见“放疗病人的护理”Tumors5.脱发通常在用药后2个月内发生；可逆性反应，化疗停止后3～6个月头发可再生六、心理护理谈癌色变磋商期抑郁期愤怒期接受期震惊、否认期Tumors【护理措施】：六、心理护理1.加强护患沟通，建立良好的护患关系解释手术的重要性；解释放、化疗的目的、意义、注意事项、可能出现的反应及有效的应对方式；介绍治疗成功的病例，使病人树立信心，积极配合治疗Tumors六、心理护理2.密切观察病人心理反应及分期，给予相应的心理支持和疏导震惊否认期——鼓励家属给予情感上的支持、生活上的关心愤怒期——尽量让其表达想法、宣泄情感磋商期——维护自尊、满足需要、积极引导、减轻压力抑郁期——给予更多关爱和抚慰，帮助树立信心，同时加强防范措施接收期——尊重意愿、满足需求、提高生活质量【肿瘤病人的护理】七、健康教育1.保持心情舒畅，避免情绪波动2.注意营养3.适时、适量运动，增强抗病能力4.协助和鼓励功能锻炼，使其具备基本自理能力和必要劳动能力5.督促病人按时用药和接受各项后续治疗Tumors【肿瘤病人的护理】七、健康教育6.加强随访：—