尿失禁课件ppt

尿失禁内容•定义和流行病学调查•发生机制和病因•诊断标准•西医治疗•中医认识•针灸疗法•针灸机制研究•其他定义和流行病学调查尿失禁是指在清醒状态下小便不能控制而自行流出的一种病症。定义和流行病学调查尿失禁的发生较为常见，有报道指出，该并发症有着高达40%-60%的发生率。较长时间的排尿活动异常是引发尿路感染、肾积水甚至肾功能损害等疾病的常见诱发因素，而且容易给患者带来消极的思想，这将减慢患者整体恢复的速度，并在一定程度上会对临床治疗效果产生不利的影响，更有甚者，由此并发精神抑郁，这也会威胁到患者的生命安全。解剖结构病因和发病机制引起尿失禁的原因大体可以分为两大类：一种是控制尿液排出的膀胱括约肌的损伤导致控尿能力减弱或者丧失；另一种因为支配排尿活动的神经受损导致信号传导功能障碍而使控制排尿能力的丧失。根据国际尿控协会（InternationalContinenceSociety，ICS）1975年第一次和1979年第五次会议制定的标准化名词定义，结合常见病因和临床表现可将尿失禁分为以下八大类，现将各类别临床最常见的病因及各自临床表现特点概括如下：病因和发病机制①真性尿失禁：常由于尿道括约肌的受损或者先天、后天获得性神经源性疾病导致，临床表现为膀胱空虚，膀胱对尿液的控制能力完全丧失。病因和发病机制②压力性尿失禁（SUI）：常见病因有：盆底肌组织无力，尿道高活动性；膀胱出口或者尿道括约肌无力；前列腺切除术后括约肌无力等。其中骨盆底部的物理性损伤是导致此种类型尿失禁最常见原因。临床表现为腹内压增高时（咳嗽、喷嚏、大笑、运动）出现尿液不自主的流出，通常量少，即所谓的“漏尿”。病因和发病机制③急迫性尿失禁（UUI）：因逼尿肌过度活跃，通常独立存在或者与以下一种或者几种情况并存。如局部泌尿生殖道疾患（肿瘤、结石、憩室炎或流出道梗阻）、中枢神经系统疾病（卒中、痴呆、帕金森病、脊索损伤），临床表现为患者感受到膀胱胀满后不能延迟排尿，出现的急迫的排尿意愿，量不定但通常较多。主要表现为尿频、尿急和遗尿。病因和发病机制④混合性尿失禁（MUI）：临床表现上既存在符合压力性尿失禁的特点，同时也存在急迫性尿失禁的特点，即上述两种类型交叉出现的情况，常常还伴有不完整或者受损的膀胱括约肌功能。临床上针对压力性尿失禁采取的任何手术治疗，在手术之前，我们必须通过相关药物的辅助作用来改善并控制逼尿肌的高活动性，以保持其功能上的稳定性，以免给手术治疗效果带来不利影响，所以对急迫性尿失禁的诊断显得尤为重要。病因和发病机制⑤充盈性尿失禁：不论是排尿通路上的阻塞还是膀胱舒缩功能丧失，抑或排尿肌群之间的协调障碍都会影响尿液的正常排出，长时间会引起尿液潴留在膀胱之中，导致膀胱内压力增高，达到一定程度后即当膀胱内压力大于尿道阻力时，就会出现尿液的持续或间断的排出。常见病因有：前列腺增生、膀胱疝形成的解剖学阻塞；糖尿病或脊索损伤导致的非收缩性膀胱；多发性硬化或骶髓上脊索损伤导致的相关排尿肌群之间的协作关系失常。病因和发病机制⑥反射性尿失禁：由膀胱逼尿肌过度的反射或者尿道括约肌的不随意松弛引起，常见病因为骶髓段的脊髓完全性损伤。表现为患者不自主地间歇排尿，突发而没有先兆的尿液流出，此类患者均有不同程度的高反射的逼尿肌活动并且伴有顺应性较低的膀胱功能。病因和发病机制⑦完全性尿失禁：指完全性尿道关闭机能不全，与其他几种类型比较而言此型的预后要差很多，临床上多由于尿道括约肌先天性的缺如或发育不全引起；或外伤或产伤、医源性原因导致的尿道括约肌损伤等。病因和发病机制⑧不稳定性尿道：不明原因自发性的或者其他特殊病因诱发性的作用导致尿道压力在膀胱储尿期发生降低，导致尿液不自主的排出，但此种类型的逼尿肌并不存在收缩活动。目前有关这种类型的病因尚不明确，可能原因有：尿道外括约肌不自主松弛的现象由控制逼尿肌活动的骶髓中枢病变引起；或者这种尿道平滑肌不自主松弛的现象由盆神经节相关病变引起等。诊断标准尿液不由主观意识主导而由尿道溢出，有随意排尿活动意识或并不完全；抑制排尿的功能减弱或丧失；有不同程度单纯型SUI复杂型SUIUUIMUI病史打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现漏尿打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现漏尿，可伴有尿急、尿不尽、慢性尿潴留相关症状或反复泌尿系感染尿急、尿频、夜尿和不能自主控制排尿腹压增加时漏尿和尿急漏尿并存既往病史无相关既往史既往可有根治性盆腔手术史、抗UI手术史或复杂尿道手术史，可存在膀胱储尿相关症状及排尿相关症状无特征性表现无特征性表现鉴别诊断鉴别诊断妇科查体若合并盆腔器官脱垂，则脱垂最低点不超过处女膜缘若合并盆腔器官脱垂，则脱垂最低点超过处女膜缘，可伴有泌尿生殖道瘘及尿道憩室等无特征性表现无特征性表现压力试验++++指压试验++++棉签试验＞30°＜30°＜30°无特征性表现鉴别诊断排尿日记排尿次数正常，咳嗽或用力时有漏尿无特征性表现排尿次数多，每次尿量少，尿量不稳定，尿急时来不及上厕所而尿液漏出合并SUI及UUI的表现尿动力学检测不建议行尿动力学检查，仅需用B超或导管测量残余尿，残余尿＜150ml储尿期逼尿肌稳定，排尿期逼尿肌收缩有力，咳嗽时尿液流出，残余尿≥150ml膀胱容量小，顺应性差，逼尿肌不稳定收缩，无膀胱残余尿无特征性，并非单纯的SUI合并UUI的表现西医治疗手术治疗：传统的手术治疗方法包括尿流改道或膀胱造瘘，这些方法可导致膀胱挛缩，缺点较多，现已少用。手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。阴道栓治疗西医治疗非手术疗法(保守治疗)：a、生活方式干预(行为治疗)主要包括减重、戒烟、保持排便通畅,避免或减少负重、下蹲等腹压增加的活动。西医治疗b、盆底肌训练(pelvicfloormuscletraining,PFMT)又称为Kegel运动,通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张,恢复盆底肌功能,增加尿道阻力,达到预防和治疗尿失禁的目的,是保守治疗SUI的一线方案。西医治疗c、生物反馈治疗是一种学习过程,是将电子生物反馈治疗仪置于阴道或直肠内,检测到的盆底肌肉肌电活动转换为视觉和听觉信号反馈给患者,从而对患者进行自主、正确的盆底肌肉训练指导。西医治疗d、电刺激治疗由于膀胱过度反射导致的尿失禁是骶段以上脊髓损伤病人的一个主要问题,已有研究发现电刺激可以有效地抑制膀胱逼尿肌的收缩和增加膀胱的容积从而成为治疗这种尿失禁的一种方法。西医治疗e、药物治疗药物治疗尿失禁主要是采用增加膀胱顺应性(胆碱能受体阻滞剂等)、调节膀胱颈和尿道阻力(α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等)的药物。西医治疗文献报道针对尿失禁施行的各种手术对50%以内的患者有效，但也有同样多的急迫症状或急迫性尿失禁恶化，所以非侵袭性治疗仍为首选。根据尿动力学检查结果，如果配合药物治疗，能为手术治疗提供了较大的空间。而治疗尿失禁的西药，虽然起效快，短期疗效较好，但远期疗效差，停药后复发率高，毒副作用较多，如口干、便秘、视力模糊、头痛、恶心、头晕、乏力等，甚至引起排尿障碍，有的造成中枢神经系统毒性。目前一些疗效好，毒副作用较少的新药正在不断开发并投向市场。电刺激治疗疗效不太理想，应用于临床还有待大量的实验证据。中医认识古代并无尿失禁病名的论述，但依其临床表现，病属中医的“遗溺”、“小便不禁”“失溲”等范畴。小便失禁，是指在清醒状态下出现尿液自行排出现象，包括咳嗽、喷嚏、活动、惊恐等不同诱因下出现小便不自主流出及妇女产后、体弱年老者小便不能自主控制等情况。有关尿失禁的记录早在《内经》中就有出现，《素问·宣明五气》中有“胞移热与膀胱，则癃溺血，膀胱不利为癃，不约为遗尿”的说法，明确指出了尿失禁的病位在膀胱；《素问·脉要精微论》篇明确记载了“……水泉不止者，是膀胱不藏也”的论述，也说明了本病义在膀胱为病，气化失司，固摄失常，则尿液外溢，《灵枢·本输》篇明确提出了“遗溺则补之，闭癃则泻之”的治疗原则。中医认识隋唐及五代时期我国医学快速发展，对尿失禁也有了进一步的认识。《诸病源候论·小便病诸候》中提出“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也”的思想，认为尿失禁于肾关系密切，肾气、肾阳不足，无以制约、温通水液，水液代谢失常，遂小便排泄不止。孙思邈在《千金要方》中表明遗溺、遗尿、小便失禁其实同属一个病名，并且在针灸、方药、外治方面对本病的治疗作了较为详细的记载，丰富了临床治疗手段。中医认识宋元明清时期我国涌现出一大批医家，医学事业得到了蓬勃发展，对尿失禁的认识也更加的完善和全面。《太平圣惠方·治遗尿诸方》中提出了“治遗尿恒涩”的治疗原则，《三因极一病证方论·痹病论》中“多饮，数小便，小腹痛如怀妊，夜卧则惊者，是痹客于肝”指出了小便失禁与肝的关系；林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦主病也”，表明尿失禁虽病在膀胱，但与肝、督脉、三焦有密不可分的关系；《景岳全书·遗溺》中更加详尽的论述了五脏病变与尿失禁相关，强调“治水必先治气，治肾必先治肺”的治疗原则；《奇效良方·遗溺失禁》中“盖心属火，与小肠为表里……又肾属水，合膀胱为表里……水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁”，对尿失禁的病因病机做了较为详实的阐述。中医认识纵观前后，虽然古代文献并未提及尿失禁病名，但总结其病因病机，大致统一认为病在膀胱，但与肺、脾、肝、肾的关系密切，又与三焦有关，病机总结为肺失宣降、脾失运化、肝失疏泄、肾失固摄、三焦运化失司，膀胱气化不利。辨证分型①肾气不固：小便不禁，尿液清长，神疲怯寒，腰膝酸软，两足无力。舌淡，苔薄，脉沉细无力。②脾肺气虚：尿意频急，时有尿自遗，甚则在咳嗽谈笑时出现小便自遗，小腹时有坠胀，面白气短，乏力纳呆。舌淡红，脉虚无力。③湿热下注：小便频数，排尿灼热，时有尿自遗，溲赤而臭。舌偏红，苔黄腻，脉细滑数。④下焦瘀滞：小便不禁，小腹胀满隐痛，或可触及肿块。舌暗或有紫斑，苔薄，脉涩。8针灸治疗方案针灸治疗方案治疗原则：以益肾固脬为主。取穴原则：取膀胱的背俞穴、募穴为主。主穴：中极膀胱俞肾俞三阴交方义：中极属任脉，其下为膀胱，中极、膀胱俞为俞募配穴法，可调理膀胱气机，增强膀胱对尿液的约束能力；肾俞为肾的背俞穴，可补益肾气，增强肾的闭藏功能；三阴交为足三阴经的交会穴，可调理脾、肝、肾的气机。诸穴相配，可奏益肾固脬之功。配穴：肾气不固配关元、命门；脾肺气虚配肺腧、脾俞以补益脾肺；湿热下注配秩边透水道、阴陵泉；下焦瘀滞配次髎、蠡沟。针灸治疗方案操作：（1）毫针常规刺。刺中极时针尖朝向会阴部；肺腧、脾俞不可直刺、深刺、肾气不固、脾肺气虚可加灸法。（2）耳针：取膀胱、尿道、肾、脾、肺。毫针泄法，或埋针法、压丸法。（3）头针：取顶中线。头针常规针刺。（4）穴位敷贴：取神阙。用锻龙牡各30g,五味子、五倍子各15g，肉桂、冰片各6g，共研细粉末备用。每用3-6g，用醋调成膏状贴敷。适用于虚症。（5）电针：取气海、关元、中极、足三里、三阴交。腹部三穴针刺时要求针感放射至前阴部。电针用疏密波或断续波刺激30分钟。每日1-2次。注意事项：禁止电流直接过心脏；切忌突然增强电流。针灸治疗方案（6）灸法：可取神阙、气海、关元、中极、三阴交、足三里等穴采用悬灸法、隔姜灸或隔盐灸。注意事项：灸距适当，防止烫伤。（7）穴位埋线：可取足三里、三阴交、肾俞、关元透中极埋线治疗。针灸治疗方案注意事项：操作注意事项患者在过于饥饿、疲劳、精神紧张、情绪激动情况下,不宜立即进行针刺治疗。对身体瘦弱、气血亏虚的患者,应取卧位。针刺手法不宜过重。临床操作常见的晕针现象、皮下血肿及气肿、滞针、弯针、断针以及气胸等意外情况出现时应根据病情轻重给予对症处理。为患者做好健康指导,讲解针灸治疗偏头痛的机制、疗法及注意事项,使患者心中有数,树立治疗信心。禁忌证孕妇:妇女怀孕3个月以内者,下腹部禁针;怀孕3个月以上者,腹部及腰骶部不宜针