高血压治疗进展

高血压治疗进展上海医科大学华山医院心脏科李勇高血压的定义：•在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130~13985~89高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110单纯性收缩期高血压≥14090亚组：临界收缩期高血压140~14990高血压与心血管疾病危险性高血压与中风•血压水平，不论是收缩压还是舒张压，与中风的危险性呈连续的正相关关系。•中年人：舒张压长期降低5mmHg，可使中风的危险性降低35-40%•随着年龄的增长，中风发生率急剧升高（血压水平与脑出血和脑梗塞呈正相关）高血压与冠心病•血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危险呈连续的正相关关系。•强度约为与中风相关强度的三分之二。高血压与心力衰竭和肾脏疾病•与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍•舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低25％高血压与复发性心血管病事件•在血压水平与中风或冠心病复发的长期危险性之间存在着连续的正相关关系高血压治疗的现状•以治疗后BP140/90mmHg为目标•美国：1976-1980，10%高血压患者达到1988-1991，29%高血压患者达到•英国：1994，6%高血压患者达到•中国：1991，2～3%高血压患者达到（城市4.1%，农村1.2%）降压治疗的目的降低高血压患者总的心血管疾病危险性降压治疗的目标•在青年、中年或糖尿病患者中，宜将血压降到130/85mmHg的理想或正常血压范围内•对老年患者，至少降到140/90mmHg的正常高值血压范围内•以家庭自测血压或动态血压来评价疗效时，必须记住，这些方法测得的收缩压比诊所血压平均低10-15mmHg，舒张压平均低5-10mmHg。因此在采用上述方法时，治疗目标值应当作相应的调整。高血压患者心血管疾病危险分层(1)血压水平：1～3级危险因素：年龄和性别（男性55岁；女性65岁），吸烟，糖尿病，胆固醇6.5mmol/L（250mg/dl）；早发心血管病家族史靶器官损害：左心室肥厚，蛋白尿或血肌酐1.2~2.0mg/dl；动脉粥样硬化；视网膜动脉狭窄高血压患者心血管疾病危险分层(2)•心血管疾病或肾脏疾病史：脑血管疾病（缺血性中风，脑出血，TIA）；心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠脉重建术，心力衰竭）；肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能衰竭：肌酐2.0mg/dl）；血管疾病（夹层动脉瘤，症状性动脉疾病）；严重高血压性视网膜病变（出血或渗出；视乳头水肿）•根据上述评估可将病人分低度危险、中度危险、高度危险或极高度危险四组。•决定实施治疗措施的速度，是否采用降血压药物治疗和治疗其他存在的危险因素，以及治疗强度。低度危险组•1级高血压•男性：年龄55岁；或女性：年龄65岁，•无其他危险因素10年内发生主要心血管疾病事件的危险性15%。临界高血压患者的危险性更低。中度危险组•不同血压水平和危险因素：1级高血压＋1～2种危险因素2级高血压＋0～2种危险因素•10年内发生主要心血管疾病事件的危险性约为15-20%。1级高血压＋1种危险因素的患者，危险性约为15%。•必须诊断严格，治疗谨慎。高度危险组•1级或2级高血压＋≥3种危险因素，或糖尿病，或靶器官损害•3级高血压＋0种危险因素10年内发生主要心血管疾病事件的危险性约为20-30%极高危险组•3级高血压＋≥1种危险因素，或有临床心血管疾病或肾脏疾病10年中心血管并发症的危险性≥30%应迅速确定治疗方案，给予最强力的治疗降压治疗策略•高危和极高危者：BP180/110mmHg立即开始对高血压和存在的其它危险因素或疾病进行药物治疗•中危者：BP140/90mmHg,在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素3~6月•低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间（6～12月）的观察•采用综合治疗计划来降低总心血管疾病危险性，这一计划包括：*监测血压和其他危险因素*改良生活方式，以降低血压，控制其他危险因素*药物治疗，以降低血压，控制其他危险因素和临床情况*生活方式的改良适用于所有的患者，包括那些需接受药物治疗者。改良生活方式-1•戒烟可能是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一个生活方式改良措施。所有吸烟的高血压患者均应接受戒烟的咨询改良生活方式-2•减轻体重婴儿期开始的体脂过多与血压水平有关，是促发高血压的最重要的因素。在体重超过正常值10%的高血压患者中，体重减少5Kg就能降低血压，而且有助于控制伴随的危险因素如胰岛素抵抗、糖尿病，高脂血症和左心室肥厚。增加体力活动，使肥胖的饮酒者节制饮酒，老年患者限制钠盐可增强减轻体重的降压效果。建议最初至少使体重减轻5Kg，是否要进一步减少5Kg取决于患者的反应和体重。改良生活方式-3•节制饮酒少量饮酒，每日一至三杯标准份可以减少冠心病的危险。但在人群中，酒精消耗量、血压水平和高血压的患病率之间呈线性关系。建议饮酒的高血压患者控制饮酒量，男性每天乙醇量不超过20-30mg，女性不超过10-20mg。•记住：过度饮酒会增加中风的危险。改良生活方式-4•限制钠盐对高血压患者进行的随机对照试验表明，每日钠盐的摄入量由最初10.5克，降低至4.7～5.8克，将使收缩压平均降低约4-6mmHg。黑人，肥胖者和老年人最为敏感。限制钠盐的目标：每日的钠摄入量100mmol或氯化钠6g。改良生活方式-5•复合饮食改变素食者血压低于肉食者，素食方式可以降低高血压患者的血压。这些作用取决于水果、蔬菜、纤维素和不饱和脂肪的联合摄入而不取决于有无肉类蛋白。建议高血压患者多吃水果和蔬菜并减少脂肪摄入。改良生活方式-6•增加体力活动建议以静坐方式工作的患者进行规则的一定量的有氧运动，如快步走或游泳30-45分钟，每周3-4次。这些轻度运动较那些激烈运动如跑步、跳跃能更有效地降低血压，可使收缩压降低约4-6mmHg。改良生活方式-7•心理因素和环境压力心理因素、个人因素和环境压力常使患者采取不利于健康的生活方式，后者与高血压及心血管疾病的危险性增高有关。因此，帮助人们正确对待环境压力对控制血压和改善对抗高血压药物治疗的顺从性极为重要。改良生活方式-8•其他措施生活方式的改良是治疗糖尿病和治疗高脂血症的基础。当高血压患者伴有这些疾病时，应为他们制订适当的生活方式改良方案，通常包括减少饮食中的饱和脂肪、多食天然蔬菜和水果。其它作用有限的或尚未肯定的降压措施包括生物反馈、改变微量营养素和在饮食中补充钙、镁、纤维素或鱼油。降压药物治疗•六种主要药物类型为：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和α阻滞剂。•大量的资料证实：利尿剂和β阻滞剂的益处，•关于钙拮抗剂和ACE抑制剂的资料较少。•没有关于α阻滞剂或最近的新药如血管紧张素Ⅱ拮抗剂的可靠资料。药物治疗的开始•高危和极高危者：在确定了血压值后应尽快给药。•中危和低危患者：改善生活方式3个月，6月内未达目标血压，即开始药物治疗。•糖尿病或肾功能不全者，血压在130～139/85～89mmHg，应及早药物治疗选用抗高血压物的原则•从低剂量开始。如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。•合理的联合用药。加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。选用抗高血压物的原则•如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。•使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物。优点：提高患者治疗的顺从性，更平衡地控制血压，将血压的波动减少到最低程度，并有可能地保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。抗高血压药物的选择各类药物均可用于降压治疗的开始和维持，但选择药物取决于：•社会经济因素不同；•心血管疾病的危险性不同；•靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病；•与治疗其它疾病药物间的相互作用；•心血管疾病危险性降低之证据的强度；•个体化的治疗。降压药物选择药物分类强适应证可能适应证禁忌症可能禁忌症利尿剂心力衰竭老年患者收缩期高血压糖尿病痛风血脂异常性功能旺盛的男性β阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘阻塞性肺病II-III度传导阻滞血脂异常运动员或重体力活动末梢血管疾病ACE抑制剂心力衰竭左心室功能异常心肌梗死后糖尿病肾病妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂心绞痛老年患者收缩期高血压末梢血管疾病心脏传导阻滞（维拉帕米，地尔硫卓）心力衰竭（维拉帕米，地尔硫卓)α阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常血脂异常体位性低血压ATII受体拮抗剂ACE抑制剂引起的咳嗽心力衰竭妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾利尿剂•利尿剂是最有价值的抗高血压药物之一。•副作用如低钾、糖耐量降低、室性早搏和阳萎多见于大剂量(每天50-100mg双氢克尿噻和氯噻酮)。•小剂量：每日剂量25mg，以减少不良反应而仍然保持疗效。•特别推荐用于老年收缩期高血压。•双氢克尿噻，安体舒通，速尿β阻滞剂•β受体阻滞剂安全、价廉、有效，可作为单一药物治疗或与利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和α阻滞剂联合应用。•β阻滞剂从极小剂量开始,对心力衰竭患者有好处。•对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用β阻滞剂。•普萘洛尔，美托洛尔，比索洛尔，卡维洛尔ACE抑制剂•安全、有效地降低血压。•降低心力衰竭患者的病残率和死亡率，延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程。•主要不良反应：干咳，最严重的不良反应是极为罕见但可能致死的血管性水肿。•卡托普利，依那普利，苯那普利，西拉普利，雷米普利钙拮抗剂•有效降低血压，且耐受性好。在老年收缩期高血压患者中有预防中风的效益。•最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。•特别推荐用于老年收缩期高血压患者。•副作用：心动过速、潮红、踝部水肿和便秘（维拉帕米）。•硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼索地平，维拉帕米，地尔硫卓血管紧张素II(ATII)受体拮抗剂•最新的一类抗高血压药物，与ACE抑制剂相同的特点•几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。•氯沙坦50－100mg，每天1次；缬沙坦：80－160mg，每天1次；伊贝沙坦：150－300mg，每天1次。α阻滞剂•安全、有效的降低血压。对伴有血脂异常或糖耐量异常者较为适宜•主要副作用：体位性低血压，尤其是老年患者。故必须测量立位血压。•迄今尚无关于对高血压患者心血管疾病危险性影响的资料。•哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪联合用药•利尿剂＋ACE抑制剂•利尿剂＋ATII受体拮抗剂利尿剂激活RAS，ACEI和AIIRAs阻断RAS，防止钾镁离子丢失。联合用药•利尿剂＋阻滞剂•利尿剂＋阻滞剂β阻滞剂抵销利尿剂增快心率；利尿剂抵销β阻滞剂或α阻滞剂的潴钠作用；噻嗪类利尿剂扩血管。联合用药•钙拮抗剂＋ACE抑制剂钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制剂阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。•钙拮抗剂＋阻滞剂二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量；β阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。联合用药•钙拮抗剂＋阻滞剂扩张血管作用叠加。•二氢吡啶类＋非二氢吡啶类分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧的受体，使钙通道失活，阻滞钙离子内流，因而协同降压。联合用药-3可能不适当的联合用药：•二氢吡啶类钙拮抗剂＋利尿剂（老年人除外）•阻滞剂＋地尔硫卓（正常心功能，正常房室传导，心动过速者除外）•阻滞剂＋ACE抑制剂（高肾素型高血压，合并心绞痛，心动过速者除外）其它联合用药•ACE抑制剂＋利尿剂＋阻滞剂•钙拮抗剂＋ACE抑制剂＋利尿剂•钙拮抗剂＋ACE抑制剂＋利尿剂＋阻滞剂（可乐啶）患者