糖尿病强化治疗及胰岛素泵的使用

强化治疗及CSII疗法介绍内分泌科1•DCCT研究和UKPDS研究发表后，糖尿病强化治疗的观点被提了出来，并且越来越被广泛的应用到临床。•什么是强化治疗？广义：采用胰岛素或口服降糖药治疗，使患者血糖尽量接近正常水平的一种治疗方式。狭义：特指胰岛素强化治疗。包括每天多次注射胰岛素（3次或3次以上）和持续皮下胰岛素输注（CSII)。强化治疗的核心是使患者血糖达标！！！强化治疗持续保持血糖水平正常或接近正常胰岛素强化治疗的最终目标优势：•避免急性并发症•尽可能地避免或减少慢性并发症的出现•伴随慢性疾病的最佳生活质量1型糖尿病患者的血糖控制目标•T1DM中国1型糖尿病诊治指南2型糖尿病患者的血糖控制目标•空腹：4.4-7.0mmol/L•非空腹：10.0mmol/L•HbA1c7%：适合大多数非妊娠成年2型糖尿病患者•更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5％，甚或尽可能接近正常）：适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应•相对宽松的HbA1c控制目标（如＜8.0％）：可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者HbA1c血糖应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑CDS.中国2型糖尿病防治指南2013中国指南支持2型糖尿病患者强化治疗方案中长期使用CSII治疗胰岛素常规治疗途径较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物或预混胰岛素每日1~2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1~3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或胰岛素短期强化治疗途径新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或者FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1~3次注射预混胰岛素类似物每日2~3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或CDS.中国2型糖尿病防治指南2013中国指南治疗路径•强化治疗概念•胰岛素泵疗法的基本原理•胰岛素泵疗法适应症及临床证据•胰岛素泵疗法未来展望内容提要•正常胰腺平均每8-13分钟自动释放胰岛素正常人胰岛素分泌契合血糖水平变化BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量不同的胰岛素注射次数及剂型模拟正常胰腺的分泌模式，使血糖正常控制在接近正常水平目的胰岛素强化治疗模拟正常胰腺分泌胰岛素泵治疗IPTInsulinPumpTherapyCSIIContinuousSubcutaneousInsulinInfusion持续皮下胰岛素输注每日多次胰岛素注射MDIMultipleDailyInjections每日3次及以上的胰岛素注射胰岛素强化治疗的常用手段MDI：Basal-bolusregimen基础-餐时胰岛素输注方式内源胰岛素分泌长效胰岛素类似物（来得时）速效胰岛素12胰岛素泵的两种给药方式03am7am12pm6pm9pm12amHoursLunchBreakfastDinnerSnackInsulin胰岛素泵的两种给药方式---基础量和餐前追加量给药方式更接近健康胰腺的胰岛素分泌胰岛素泵输注与所有皮下输注胰岛素作用方式相同持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）——无限接近生理性胰岛素分泌的给药方式胰岛素泵特点：连续微量注射速效胰岛素表皮皮下脂肪肌肉层短效胰岛素胰岛素皮下蓄积H精蛋白NPH•持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积•使用短效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)•一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异CSII减少胰岛素吸收变异率16速效胰岛素长效胰岛素中效胰岛素46%36%16%HeinemannL,etal.DiabetesCare.1998;21:1910–1914;HeiseT,etal.Diabetes.2004;53:1614-1620.速效胰岛素患者间的变异性最低胰岛素泵仅用速效胰岛素*百分比代表胰岛素作用的变异系数（CV），胰岛素作用的测定通过正常葡萄糖钳研究中最大葡萄糖输注速率来计算基于胰岛素作用的药效变化，速效胰岛素治疗误差最小采用美敦力胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大剂量释放胰岛素基础胰岛素释放基础率设定有助于预防黎明现象双波™注射以配合早午餐运动时设定临时基础率有助于预防低血糖晚餐大剂量减少基础率预防夜间低血糖胰岛素的单位胰岛素泵满足个性化胰岛素需求可以通过分段给予基础率和临时基础率降低低血糖的发生率•3-5天1“针”•按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注•分段输注基础率，降低低血糖风险•随时追加大剂量，生活质量更高•每天2-4针，3天6-12针•吸收差异大，剂型有限，疗效与安全不能兼顾•患者通过加餐、运动等被动的适应药，生活受局限每天多次注射胰岛素≥3次提供餐时和基础胰岛素补充模拟胰岛素生理性分泌模式持续皮下胰岛素输注（CSII)CSII战胜高低血糖——更安全灵活的胰岛素强化治疗•强化治疗概念•胰岛素泵疗法的基本原理•胰岛素泵疗法适应症及临床证据•胰岛素泵疗法未来展望内容提要短期胰岛素泵治疗的适应症•T1DM和需要长期强化胰岛素治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据；•需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者•糖尿病患者的围手术期血糖控制•应激性高血糖患者的血糖控制；•妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。不宜短期应用胰岛素泵治疗者：①酮症酸中毒；②高渗性非酮症性昏迷；③伴有严重循环障碍的高血糖者《2014版中国胰岛素泵诊治指南》需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，以下人群使用胰岛素泵获益更多：•1型糖尿病患者；•需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：•血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；•黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；•频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；•作息时间不规律，不能按时就餐者；•不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；•胃轻瘫或进食时间长的患者•需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如，胰腺切除术后等）长期胰岛素泵治疗的适应症《2014版中国胰岛素泵诊治指南》泵治疗的优势更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳A.Behreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),12624BruttomessoD,etal.DiabetMed.2002;19(8):628-634.BellDSH,etal.EndocrPract.2000;6(5):357-360.RudolphDS,etal.EndocrPract.2002;8(6):401-405.ChantelauE,etal.Diabetologia.1989;32(7):421-426.BolandEA,etal.DiabetesCare.1999;22(11):1779-1784.ManiatisAK,etal.Pediatrics.2001;107(2):351-356.LittonJ,etal.JPediatr.2002;141(4):490-495.Weissberg—BenchellJetal.DiabetesCare.2003PumpMDI胰岛素泵治疗降低A1C优于MDI52项研究的荟萃分析（1547例患者）显示，胰岛素泵治疗比MDI和/或常规胰岛素治疗更好的降低A1CPublished1989-200325胰岛素泵治疗减少低血糖事件RudolphJW,HirschIB.E2002;8:401–405.Bode,BW,SteedRD,DavidsonPC.1996;19:324-7;BolandEA,GreyM,OesterleA,etal.Diae.1999;22:1779–84PumpsMDIEvents/perhundredpatient-years•严重低血糖发生次数：胰岛素泵VS.MDIPlotnickLPetal;DiabetesCare2003;26(4):1142-1146:BruttomessoD.;DiabetMed.2002;19(8):628-634:Linkeschova,M.etal.Diabetes2002,19,746-751:SteindelBSetal.DiabetesResClinPract.1995;27(3):199-204左下（Steindel）及右上（Bruttomesso）研究显示：泵治疗的DKA低于MDIPublished1995-2003胰岛素泵治疗不仅不增加DKA风险,有研究证实：胰岛素泵治疗的DKA风险低于MDI长期带泵患者治疗效果证据治疗前血糖治疗后血糖28结论胰岛素泵治疗会在降低A1C的同时，不增加低血糖事件或DKA吗?临床证据•强化血糖管理带来更低A1C•同时降低低血糖事件发生•不增加DKA发生率•带来更高的患者满意度为什么由MDI转为CSII——对年轻T1DM患者的调查CSII灵活性好CSII减少扎针CSII低血糖发生减少CSII体重控制更好CSII血糖控制好53421Ch.Klinkertu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-13inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56CSII提高患者生活质量新诊2型糖尿病患者住院期间获得良好的血糖控制住院短期强化后患者长期获益β细胞功能进行性衰退HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998从诊断开始（年）β细胞功能(%)UKPDS证实：β细胞功能呈进行性衰退-12-10-8-6-4-202460204060801009个中心，382名新诊2DM病人,短期强化治疗2周，随访至1年翁建平，李延兵等，《柳叶刀》，2008CSII改善新诊2型糖尿病患者β细胞功能1.胰岛素短期强化治疗可使新诊T2DM患者β细胞功能得到很大改善。2.相比于口服药治疗，通过胰岛素短期强化治疗，可使新诊T2DM得到更长时期的缓解围手术期患者刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志2005胰岛素泵在围手术期临床应用—较MDI治疗更有效减少抗菌药使用和切口愈合组别术后感染发生情况抗生素使用天数（天）切口愈合天数（天）CSII1(3.4%)4.14±1.257.03±1.4MDI5(18.5%)5.26±1.758.1±1.63P0.1650.0070.009胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期围手术期临床应用的比较中国糖尿病杂志2013年9月第21卷第9期807-810胰岛素泵在围手术期临床应用—抗菌药使用费用、住院天数和费用比较组别抗生素使用费用(元)住院天数住院费用(元)CSII688(479.43-653.75)11.03±1.822821(2825-3507)MDI908(712.12-925.29)14.91±2.472667(2292-3124)P0.0230.0280.054胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期围手术期临床应用的比较中国糖尿病杂志2013年9月第21卷第9期807-810适应症4应激性高血糖患者组别例数