出生缺陷登记卡

肅出生缺陷儿登记卡艿蚈膅______省（市、自治区）______县（市）________医院（保健院、所）□□□□□□□□□□螆产莁母羀情袈况节住院号：姓名：民族：实足年龄：岁莂通讯地址及邮编：孕次：产次：聿常住地：1.城镇2.乡村□芇家庭年人均收入（元）：1.＜6002.600～3.1200～4.2400及以上□羂文化程度：1.文盲2.小学3.初中4.高中5.大专及以上□膀缺芇陷蚇儿螃情芁况蕿出生日期:年月日膆胎龄：周体重：克蒃胎数：1.单胎2.双胎3.多胎□莂若双胎或多胎，请圈蚈1.同卵2.异卵□薅芃性别：1.男2.女3.不明□肀转归：1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡□肀5.治疗性引产羅诊断依据：1.临床2.B超3.尸解羄4.甲胎蛋白5.染色体6.其他□膁畸形确诊时间:1.产前2.产后七天内□腿蚈出生缺陷诊断螄01无脑畸形…………………………………………………□节02脊柱裂……………………………………………………□芇03脑膨出……………………………………………………□肈04先天性脑积水……………………………………………□蒅05腭裂………………………………………………………□肀06唇裂………………………………………………………□虿07唇裂合并腭裂……………………………………………□薇08小耳（包括无耳）………………………………………□膅09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）……………………□膀15多指（趾）左右……………………………………□莆16并指（趾）左右……………………………………□蚆17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]羀上肢左右…………………………………………□芈下肢左右…………………………………………□螅18先天性膈疝………………………………………………□膂19脐膨出……………………………………………………□羁20腹裂………………………………………………………□莇21联体双胎…………………………………………………□肁10食道闭锁或狭窄…………………………………………□螈11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）……………………□羆12尿道下裂…………………………………………………□羅13膀胱外翻…………………………………………………□膃14马蹄内翻足左右……………………………………□芄22唐氏综合征（21-三体综合征）………………………□羂23先天性心脏病（类型）…………………………………□肃24其他（写明病名或详细描述）…………………………□蝿羈蚃孕早期情况袀患病袇服药莇接触其他有害因素袁发烧（＞38℃）芀病毒感染（类型：）螇糖尿病膄其他：羃莈磺胺类（名称：）膆抗生素（名称：）袄避孕药（名称：）螀镇静药（名称：）螁其他：饮酒（剂量：）农药（名称：）射线（类型：）化学制剂（名称：）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎例2.自然流产例3.缺陷儿例（缺陷名：、、）家庭遗传史：缺陷名，与缺陷儿亲缘关系缺陷名，与缺陷儿亲缘关系缺陷名，与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是2.是（关系）填表人：职称：填表日期：年月日医院审表人：职称：审表日期：年月日省级审表人：职称：审表日期：年月日