垂体瘤111

人民医院神经外科诊疗规范临床路径垂体瘤垂体瘤是一种颅内常见良性肿瘤，鞍区肿瘤中最为常见的类型，解剖联系与功能特殊，虽被归类为脑肿瘤，但实质上为神经内分泌肿瘤，形态上虽表现为良性肿瘤，但生物学行为上往往呈侵袭性生长，多发生于青壮年，治疗不当严重影响生长发育和生育功能。垂体的解剖和功能大小：0.5×1×1cm重：0.5~0.6g结构：↗远侧部——垂体前叶腺垂体→结节部↘中间部↗神经部——垂体后叶神经垂体↘漏斗部垂体腺瘤起源：垂体前叶、上皮细胞性质：绝大部分为良性侵袭性垂体腺瘤：侵及硬膜、颅骨、蝶窦垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移大小分类：微腺瘤：1cm、大腺瘤：1cm部位分类：鞍内肿瘤、鞍内肿瘤鞍外发展生长方式：浸润性、非浸润性病理分类：HE染色--嫌色、嗜酸、嗜碱、混合免疫组化--7种垂体腺瘤——解剖分类垂体腺瘤——分泌产物分类空细胞腺瘤大嗜酸粒细胞瘤促性腺激素腺瘤静止的促皮质激素腺瘤糖蛋白分泌性腺瘤其他鞍区肿瘤（=7098）神经节细胞瘤：由肿瘤性成熟的神经节细胞构成的肿瘤颗粒细胞瘤：来源于垂体细胞、漏斗部的变异神经胶质细胞和垂体后叶细胞。星形细胞瘤：从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星型胶质细胞。垂体癌：被限制在腺垂体细胞的恶性肿瘤。颅咽管瘤：起源于原始口腔外胚层形成的颅咽管残余上皮细胞。间叶组织肿瘤：表现为纤维性、纤维组织细胞性、脂肪性、肌样、血管外皮细胞性、血管内皮细胞性、软骨性或骨性的分化。脊索瘤：表现为黏液样成胶冻状，可是多房性外观，常见出血。脑膜瘤：贴近硬脑膜缓慢生长的肿瘤，由肿瘤性蛛网膜细胞构成继发性肿瘤（转移性肿瘤）：来源于垂体外细胞并通过血管或从邻近组织直接侵袭扩展到垂体。垂体细胞瘤：垂体细胞来源诊断临床表现占位效应内分泌学表现12占位效应头痛视力视野改变垂体功能障碍海绵窦综合征视力视野改变头痛多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。垂体鞍背床突上段海绵窦三脑室垂体柄硬膜神经膈硬膜间隙视力视野改变可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲（不一致），还可导致视力下降。垂体功能障碍（多数表现为垂体功能低下）甲状腺功能低下肾上腺功能低下性腺功能低下尿崩症高泌乳素血症海绵窦综合征脑神经受压：眼睑下垂，面部疼痛，复视海绵窦阻塞：突眼，结膜水肿颈内动脉被肿瘤包裹：可致轻度狭窄，但完全阻塞者罕见泌乳素（PRL）1促肾上腺皮质激素（ACTH）2生长激素（GH）3促甲状腺素（TSH）4促性腺激素（FSH）5内分泌学表现泌乳素（PRL）最常见的内分泌腺瘤，导致女性病人停经-泌乳综合征、男性病人阳痿及无生育功能、骨质丢失。正常值：男性：2.58-18.12ug/L女性：1.20-25.93ug/L非妊娠期女性：109.8~562.4mIU/L泌乳素水平的意义PRL（ng/ml）解释可能原因25正常25-150中度升高①泌乳素瘤；②垂体柄作用；③一些药物（如酚噻嗪）；④原发性甲状腺功能低下150显著升高泌乳素瘤促肾上腺皮质激素（ACTH）升高可致Cushing综合征、Nelson综合征。正常值（放免法）：早晨：5-60ng/l午夜：10ng/l生长激素（GH）导致成人肢端肥大症、巨人症。正常值：男2μg/L(2ng/ml)女10μg/L(10ng/ml)促甲状腺素（TSH）正常值：成人：0.34～5.6uIU/mL。临床意义：降低：见于继发性甲状腺功能减退症、弥散性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进等症。升高：见于原发性甲状腺功能减退症，促甲状腺激素分泌型垂体瘤、腺垂体功能减退症、亚急性甲状腺炎恢复期。促卵泡成熟素（HFSH）可引起性欲减退女性闭经，男性阳痿。排卵前期：3.85~8.79IU/L，排卵期：4.54~22.5IU/L，排卵后期：1.79~5.12IU/L。一般以1.12～19.2IU/L作为正常值。基础检査包括血生化检查，心肺功能评估，基础病检查，注意伴发糖尿病等内分泌疾病内分泌学检查PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4视力视野检查双颞侧偏盲，两侧可不一致辅助检查影像学检査X线平片、CT、MRI（首选）、DSA检查测24h尿游离皮质醇垂体腺瘤CT表现微腺瘤：稍低密度灶，低强化；CT较难发现大腺瘤：1，鞍区肿块2，边缘多数清晰3，平扫近等高密度、增强后明显强化4，可有囊变、出血，少有钙化5，可向周围生长垂体腺瘤CT临床应用①在不宜行MRI检查（如心脏起搏器）时可采用平扫+增强。②必须行轴位及冠状位检查，薄层扫描更有意义。脑CT可了解额窦及蝶窦鼻中隔发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系等，以指导手术。③垂体内钙化通常提示肿瘤内出血或梗死。垂体腺瘤DSA临床应用⒈为显示鞍旁颈内动脉和除外脑动脉瘤时应行脑血管造影。⒉若无条件行DSA造影，则必须行CTA检查MRI为垂体病变首选影像学检查Series1Non-ContrastSub-MaskSeries2Phase1ContrastSeries2Phase3ContrastSeries2Phase2ContrastSeries2Phase4Contrast冠状位及矢状位薄层、小FOV成像FOV:15～18cm≤3mm层厚T1WI及T2WI平扫：直接显示腺垂体与神经垂体增强：增加对比，病变检出率提高动态增强：突出强化的时间差异，进一步提高对比微腺瘤1，鞍隔膨隆、鞍底下陷、鞍内结节影2，T1WI略低信号、T2WI略高信号3，增强:低信号:强化低于正常垂体（垂体先于肿瘤强化）等信号:扫描延迟4，薄层动态增强:早期呈低信号5，垂体柄偏移垂体腺瘤MRI表现大多数垂体腺瘤由门脉供血，在增强早期垂体腺瘤的强化低于正常垂体组织，垂体微腺瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶有文献报道14.6%的垂体腺瘤可表现为早于垂体腺前叶的强化，可能与肿瘤由动脉直接供血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新生血管有关AndersonJR,AntounN,BurnetN,etal.Neurologyofthepituitarygland.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:703-721MastronardiL,GuiducciA,SperaC,etal.Ki-67labellingindexandinvasivenessamonganteriorpituitaryadenomas:analysisof103casesusingtheMIB-1monoclonalantibody.JClinPathol1999;52:107-111动态增强•正常腺垂体强化峰值见于58.5±28.4秒•垂体腺瘤的峰值见于117.3±39秒腺垂体的强化程度为(204.4±77.2)%垂体腺瘤的强化程度（147.7±91.6）%02040608010012345678910时间（×30sec）％垂体腺微腺瘤ABCD垂体微腺。A、平扫示垂体腺左侧份见低信号类圆形病灶；B-C、动态增强扫描。B早期，可见垂体左侧份病灶强化程度较正常垂体腺低。C随着时间的延长，垂体左侧病灶边缘渐模糊。D、延迟扫描示垂体内病灶显示不清ABCD垂体微腺瘤。A、平扫示垂体腺内未见异常信号；B－D、动态增强扫描。B－C、示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶。D、略延迟垂体内低强化灶不明显。一组267例垂体腺瘤•向鞍上发展者占90.3%•向鞍下生长者占26.6%•向鞍旁生长者占39.9%各组不同病理类型中，促性腺激素腺瘤95%向鞍上生长，PRL腺瘤55.7%向鞍旁生长，40.3%向鞍下生长。垂体大腺瘤MRI特点多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状部分形成“腰身征”T1W稍低信号，T2W略高信号增强扫描后明显强化可有出血、坏死、囊变T1WT2WC+鉴别诊断鞍上：颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、异位生殖细胞瘤鞍内：Rathke’s囊肿、脓肿鞍下：蝶窦肿瘤、脊索瘤鞍旁：动脉瘤、动静脉瘘、海绵窦海绵状血管瘤鞍上生殖细胞瘤①最常见于松果体区，也常见于鞍上，可同时或单独存在。②T1加权为略低信号或等信号，T2加权常呈等信号或高信号。③增强后；呈明显均匀一致强化，并能发现沿脑脊液或室管膜转移的病灶。鞍上生殖细胞瘤异位生殖细胞瘤多见于少儿，首发症状为多饮多尿，垂体激素水平正常或低下。颅咽管瘤小儿多见，首发症状常为发育矮小、多饮多尿等内分泌异常表现CT扫描肿瘤呈囊性，伴周边钙化，或较大的钙化斑为其特征MRI可见垂体信号，蝶鞍扩大不明显，通常多向鞍上生长。颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤多见于成年人，内分泌学检查正常，CT及MRI检查为均匀信号强度的病变，明显强化，可见脑膜尾征，囊性变少见，可见垂体信号。脑膜瘤脑膜瘤鞍结节脑膜瘤无明显内分泌障碍。CT及MRI可见正常垂体信号，鞍旁可有或无钙化，混杂信号强度。MRI可见流空效应。DSA明确诊断。床突旁动脉瘤床突旁动脉瘤多见于少儿，主要表现为视力下降明显，无内分泌异常表现，可合并神经纤维病变的表现。视神经胶质瘤视神经胶质瘤最常发生于肺、乳腺癌转移，可发生于垂体、垂体柄、下丘脑，表现为垂体和/或垂体柄、下丘脑占位，明显强化，与垂体瘤难以区分，随诊，生长迅速及周围结构受侵。鞍区转移瘤鞍区转移瘤少见，多见于40～60岁，分叶状、不规则，通常在CT及MRI分别表现为低密度及低信号强度病变，边界锐利，沿脑沟及脑池生长。与Rathke囊肿鉴别困难，与颅咽管瘤鉴别：不强化。表皮样囊肿表皮样囊肿非肿瘤性囊肿，是垂体胚胎发育的遗留，女性略多见，临床多无症状，有症状多为：垂体功能不全（70％）、头痛（50％）、视力受损（50％）、尿崩症，MRI平扫信号多样。Rathke囊肿Rathke囊肿RATHK’S囊肿甚为少见。其特征为：CT或MRI可见明显的环状强化影像。可有或无手术史、全身感染史。需要结合临床进行鉴别诊断。垂体脓肿垂体脓肿垂体瘤伴脓肿脊索瘤好发于颅底中线部位的肿瘤，常有多数脑神经损害的表现，CT及MRI示肿瘤主要位于斜坡，可侵及蝶窦，但较少向鞍上生长，可见骨质破坏及垂体信号。空泡蝶鞍综合征有时在临床表现上与垂体腺瘤无法鉴别。但CT及MRI可见同脑脊液样信号强度相同，病变局限于鞍内，无鞍上发展。药物治疗手术治疗放射治疗治疗方案药物治疗15432多巴胺兴奋剂：溴隐亭（治疗泌乳素瘤）长效拟生长抑素类药物：善宁（治疗肢端肥大）5-羟色胺拮抗剂：赛庚啶（治疗Cushing病）可的松抑制剂：美替拉酮、酮康唑、米托坦激素替代药物：如糖皮质激素、地塞米松或甲泼尼龙多巴胺兴奋剂溴隐亭是多巴胺兴奋剂，主要作用于泌乳素分泌细胞膜上多巴胺受体减少PRL的合成。当PRL500ng/ml时，外科手术使之降至正常水平的机会很小，建议先采用药物治疗，口服溴隐亭6~8周，肿瘤多能明显缩小，然后再接受手术治疗，效果更佳。长效拟生长抑素类药物奥曲肽等人工合成生长抑素的八肽衍生物，能够抑制多种下丘脑激素的分泌。在肢端肥大患者能减少GH水平，用于临床治疗肢端肥大症。5-羟色胺拮抗剂Nelson综合征病人应用较大剂量赛庚啶（每日24mg）后ACTH可下降，ACTH分泌的昼夜节律可恢复，色素沉着可减轻。同时其h1受体拮抗作用强，治疗醛固酮增多和肢端肥大症。可的松抑制剂酮康唑和皮质醇受体结合，竞争抑制皮质醇的结合，有效降低尿游离皮质醇。激素替代药物强的松、地塞米松：用于替代治疗垂体功能低下，皮质醇降低的病人。术前诊断ACTH型微腺瘤的诊断性抑制试验。手术治疗经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术经颅入路手术12手术治疗——经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术适应症微腺瘤大腺瘤但局限于鞍内向蝶窦侵犯大腺瘤不是哑铃型，鞍上最窄处1cm禁忌症鼻咽部和副鼻窦各种慢性炎症状态肿瘤主体呈哑铃状，最狭窄处1cm蝶