胸腺瘤的诊断及外科治疗

胸腺瘤的诊断与外科治疗复旦大学附属中山医院胸外科胸腺瘤•多位于前上纵隔．呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚．多为良性，包膜完整．•分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类．•临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官．•约１５％合并重症肌无力．反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常．诊断•临床表现：局部症状体征全身症状体征•辅助检查全身症状和体征1、重症肌无力•男女性别比1：2，年轻女性和年龄大者多见。•80%为乏力，50～70%有胸腺病理性改变，•15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌无力。2、红细胞发育异常（单红再障）：•5%的胸腺瘤伴有此症状，30～50%并胸腺瘤。•40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。•手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症：•5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此症状。•易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。局部症状和体征•50％－60％的胸腺瘤病人无任何临床症状•常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽•上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑•horner综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑•胸腔积液、心包积液胸腺瘤的影象学1、前上纵隔，多在4～5胸椎水平。2、呈一侧生长，边界较清。3、较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。X线诊断•大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处•胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影•密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶•15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状CT诊断•非侵袭性胸腺瘤：圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区•侵袭性胸腺瘤：形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失其他辅助检查•MRI：协助诊断有无血管受侵•血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤•同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺•纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病直接活检•若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检•经皮细针穿刺活检（FNA）：缺点：与淋巴瘤不易鉴别•前纵隔切开活检：缺点：引起胸腺瘤局部种植胸腺瘤侵袭性胸腺瘤胸腺瘤的Masaoka分期(1981)I期大体和镜下均无包膜受累。II期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜，镜下累及包膜。III期大体见累及邻近器官（心包，大血管和肺）。IVa期累及胸膜和心脏。IVb期淋巴或血行转移。不同期别胸腺瘤生存情况期别5年生存率I96%-100%II86%–95%III56%–69%IV11%–50%Shamjietal，JThoracCardiovascSurg1984;87:43–47不同组织类型发病情况淋巴细胞型上皮细胞型混合型梭形细胞型Gripp等36%23%33%9%MayoClinc：25%25%43%6%胸腺瘤类型A型梭形细胞，髓质性AB型混合B1型富于淋巴细胞;淋巴细胞性;皮质优势性;器官样B2型皮质性B3型上皮性;非典型性;鳞样;高分化胸腺瘤C型胸腺癌WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）治疗原则•1、手术是首选治疗•2、对浸润型Ⅱ期Ⅲ期，手术加术后放疗•3、I期病变，不常规加术后放疗•4、晚期病变，放疗加化疗手术原则•胸骨正中剖胸切口•双侧胸膜腔的广泛探查•全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织•对于期病变，包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en-block切除•所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除•只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。•根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检•晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生存率手术径路•胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于大多数胸腺瘤手术•侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术•胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于Ⅰ期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。切除原则•彻底或广泛切除肿瘤•切除肿瘤包膜•切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织•切除两侧膈神经前的软组织•切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织•切除颈动脉周围脂肪组织侵袭性胸腺瘤发生肺内转移并非手术禁忌在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤术式：肺楔形切除肺段切除肺叶切除年青患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术侵及膈神经•一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经•双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。侵及血管结构•在胸腺瘤可以根治性切除的前提下•上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈肌：•部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术•膈肌种植，行膈肌全层切除术侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征：一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液：–不考虑外科手术–有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术影响手术疗效的因素•手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力有关•上腔静脉综合征是预后不良的标志•肿瘤的组织学类型影响手术疗效的因素•合并MG的病人手术疗效和预后较好•根治性手术优于姑息性手术或活检手术•术后是否放化疗亦是影响生存率的因素提示预后不良的因素•转移•肿瘤直径较大（大于10cm）•气管血管压迫•年龄小于30岁•上皮或混合型组织病理类型•血液系统的伴瘤综合症展望•存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性•因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病,构成了临床上的复杂性•目前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存率•组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性地位，1999年的WHO分类将更多地应用于临床实践肿瘤血管阻断疗法治疗•一、肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；•人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，血管内的肿瘤血管血液流量也变多，血液的压力也变大，是正常血管的3倍，这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸收营养的速度自然也就加快，瘤体因此迅速疯长，而病人因为营养的流失，会迅速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会有“血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤周围的肿瘤血管丰富。•第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；•人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有4天，也就是说，只需要4天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，直接造成病人病灶部位的疼痛。由于肿瘤血管生长快，数量庞大，很短的时间内，就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是十分恐怖的，也是很多患者难以忍受疼痛的根本原因。•第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；•正常的人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外膜，而肿瘤血管完全不一样，只有一层，那就是内膜，而且内膜非常薄，不仅薄，而且开有极小的孔，•开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者的预后恶化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹水，就失去了食欲。癌症患者死期提前的最大原因就是胸水和腹水。•第四，肿瘤血管是癌细胞转移的秘密通道；•癌细胞的转移，有两个渠道，一个是淋巴道转移，只能转移到附近组织，所以危害相对较小；另外一个，危害巨大，那就是血管转移。•在肿瘤刚刚形成阶段，因为没有出现肿瘤血管，癌细胞无法进入人体血管，也就无法转移到全身各处。而一旦肿瘤血管出现后，癌细胞就通过肿瘤血管这个秘密通道，进入人体血管，进而转移到肝、肺、脑、骨等各个器官，形成转移灶。因为这些器官血管丰富、毛细血管众多，特别适合肿瘤细胞转移。事实上，90%的癌症患者，都是死于血道转移，这也是肿瘤血管造成的最大危害。•与传统的抗癌治疗相比，肿瘤血管阻断疗法具有许多优点：•1、对任何肿瘤，都有效。由于肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤的新生血管，因此它几乎对什么肿瘤都有效。与此不同的是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。•2、药物剂量小、药效高。肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常血管没有什么影响。由于肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药物能够直接发挥作用，无需渗透，所用药物剂量小、疗效高。•3、作用具有放大效应。由于一个血管内皮细胞支持50~100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体的效果会成倍放大。•4、没有抗药性。有些化疗药物即使非常有效，然而不断突变的肿瘤细胞还是会快速演变出抗药性，这些药物就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不同，由于血管内皮细胞基因表达相对稳定，因此不易产生抗药性；实验证实：即使反复使用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。•5、保护、激活免疫。放化疗的最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞的同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。•6、较强的镇痛活性。通常情况下，晚期癌症患者只能通过麻醉药来镇痛，但是，麻醉药具有强烈的免疫抑制作用，经常使用，反而会促进癌细胞的转移。全国抗肿瘤转移指导中心（肿瘤血管阻断疗法官网）（抗癌资讯网）（抗肿瘤转移网）