乳腺MRI诊断

乳腺MR检查常规序列1.平扫：横断面：不抑制T1W、T2W脂抑、DWI2.动态增强1+5（一次平扫+5次动态增强）3.乳腺左右分别矢状面：T1W增强4.感兴趣肿块加做：单体素MRS5.以上4条为基本序列，根据目前病人较多，经讨论对乳腺无肿块者，可减少以下序列:①横断面不脂抑T1W②乳腺左右分别矢状面：增强T1W乳腺MR摄片样板共五张片，按序列摄片先后如下：1.平扫：横断面:T2W脂抑、DWI及ADC图2.动态增强1+5（选择：1平扫+增强第1期、第5期）3.乳腺左右分别矢状面：T1W增强4.对感兴趣区做时间－信号强度曲线图5.拍摄5期动态增强减影－MIP图像6.重建图像一般层厚3mm正常乳腺MR分型致密型：腺体组织占乳腺大部分或全部，T1W及T2W一致性较低及中等信号MR钼靶正常乳腺MR分型脂肪型：主要由高信号的脂肪组织构成，T1W及T2W均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁T1W及T2W呈低及中等信号钼靶MR正常乳腺MR分型中间混合型：介于致密型及脂肪型两型之间钼靶MR动态增强血流动力学表现时间－信号强度曲线(TIC)分三型：渐进型（上升型）：病变信号－强度呈缓慢持续增强，常见于良性病变（83%－94）纤维腺瘤动态增强血流动力学表现平台型：动态早期信号强度到达最高峰，在延时期信号强度无明显变化。良、恶性都可能，恶性约64%脂肪肉瘤动态增强血流动力学表现流出型：动态早期信号强度到达最高峰后降低。提示恶性病变（87%）侵润型导管癌乳腺恶性肿块MR特点•肿块形态不规则，边缘有分叶及毛刺或蟹足状改变•平扫T1W表现为低信号，T2W信号取决于肿瘤内部成分，成胶原纤维占有比例大则呈较低信号，细胞和水含量高则信号强度呈较高信号•动态增强：乳腺癌信号－时间强度曲线呈流出型或平台型，强化方式多由边缘强化向中心渗透，呈向心样强化•DWI呈高信号，ADC值较低，MRS可见胆碱峰良性肿块的MR特点•肿块形态多呈圆形及卵圆形，边缘清楚及光滑•平扫T1W表现多呈等低信号，T2W信号取决于肿瘤内部结构不同而异，如纤维腺瘤，纤维成分多信号强度低，细胞和水含量高则信号强度高。如囊肿，T1W成低信号，T2W呈高信号，边缘光滑•动态增强：乳腺大多良性肿块呈渐进性强化，信号－时间强度曲线呈上升型，强化方式多由中心性向外扩散，呈离心性强化•DWI呈高信号，ADC值较高，MRS未见明显胆碱峰DWI应用原理•DWI是目前唯一测量人体水分子运动状态的方法，它可以通过检出水分子运动状态的改变，而发现含水组织学和生理学的早期改变。描述组织弥散能力一般采用ADC（表观扩散系数）值进行测量。恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度较高，细胞外容积减少，同时，细胞生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用也增强，这些综合因素阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动，限制了扩散，因而ADC值降低。良性病变细胞密度较低，细胞外间隙较大，则ADC值较高•利用DWI原理，目前已广泛应用于乳腺良恶性肿块的诊断，但由于DWI图像的空间分辨率及信躁比尚较低，不宜单独用于乳腺疾病的MR诊断，采用磁共振动态增强与DWI联合应用，对乳腺肿块的诊断及鉴别诊断具有较高的价值。乳腺影像报告和数据系统（Breastimagingreportinganddatasystem－BI-RADS）•0级：需结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息不够完整。•I级：未见异常。•II级：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。•III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3～6个月一次）。这一级恶性的比例小于2％。•IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。•IVa级：倾向恶性可能性低。•IVb级：倾向恶性可能性中等。•IVc级：倾向恶性可能性高。•V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检。•VI级：已经由病理证实为恶性病变。乳腺恶性肿块的病例介绍•乳腺癌•淋巴瘤•乳腺导管乳头状癌•脂肪肉瘤病例148岁，MR号：70519，发现右乳肿块10天。病理诊断：侵润性导管癌b值=800时DWI呈高信号ADC图信号较低，ADC值为0.889（x10-3mm2/s）时间－信号强度曲线（TIC）-流出型MIP－最大信号影SUB-MIP：显示肿块血供情况病列2：钼靶片显示乳腺呈致密型女，43岁，发现左乳内上肿块数月。钼靶片显示呈致密型乳腺，难以显示病灶T2W脂压图像显示：左乳内上局部一小结节灶，呈略高信号左乳内侧深部有一肿块B值＝800时，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，值约0.78×10-3mm2/s增强后可见病灶强化明显，病灶近胸壁，加之腺体致密，X线极易漏诊。病理：浸润性导管癌SUB+MIP右上乳腺癌（动态增强）右乳上极不规则小结节，大小约5×6mm病理：侵润性导管Ca病列3右上乳腺癌动态曲线病例452岁，发现左乳肿块数月压脂T2W，左乳病灶呈等高信号，隐约可见b值=800s/mm2DWI图呈高信号ADC图呈低信号，值约0.81×10-3mm2/s3D-FHLAS平扫病灶呈等信号，动态早期见明显不均匀强化SUB+MIP可见左乳肿块早期强显著，患侧胸廓内动脉及胸外侧动脉增粗，并见腋前强化的淋巴结SUB+MIP矢状位可见肿瘤供血血管增粗、丰富，并见腋前强化的淋巴结SUB+MIP,冠状位重建增强后，矢状位扫描3D重建，对病灶范围进行多方位观察动态增强，可见早期强化并快速流出曲线呈流出型。MR诊断：左乳Ca；BI－RADS评分5级。病理：浸润性导管癌病例5：左乳多中心性乳腺癌RL55岁，发现左乳肿块数月病例5－多中性乳腺癌T1WT2WT2W脂压序列显示：左乳近胸壁处见不规则肿块，并见左乳内侧局部形态稍隆起，信号略异常，边缘欠清DWI呈高信号，ADC图信号均显示较低，值为1.02×10-3mm2/s增强后可见两处病灶呈增强早期明显强化，近胸壁处病灶呈环形强化。近胸壁处病灶累及胸大肌，并可见典型之环状强化征；MIP可见两处病灶。病理证实：两处病灶均为浸润性导管癌。时间－信号强度曲线流出型多中心性乳腺癌的定义：指乳腺内有二个或二个以上的相互分开的癌块，一般是二到三个，多的可达到八到十个诊断多中心性乳腺癌有两种标准：①、病灶之间距离须3cm以上。②、病灶之间只要有一段正常组织，无须特殊的距离要求病例6：女，39岁，发现左乳肿块半年余T2WDWI呈高信号，ADC图呈低信号，值为0.66×10-3mm2/s3D-FLASH-T1W平扫病灶呈稍低信号，动态早期见明显不均匀强化时间－信号强度曲线呈平台型SUB+MIP显示患侧血供丰富，血管增粗MR诊断：乳腺恶性肿瘤，BI-RADS-5级病理诊断：非何杰金淋巴瘤乳腺淋巴瘤MR特点•肿块多单侧，大于3cm，边缘光整，周围侵润较少，即使位于乳房皮肤下，也无皮肤增厚、乳头回缩征象•病变T1W呈低信号，T2W呈较高信号，其内较少出现退变坏死，信号较均匀•增强后病变呈中等或明显强化病例7：83岁，左乳外上肿块T1WT2WDWI呈高伴上部低信号，ADC图呈高信号动态增强:囊性肿块之壁结节及壁呈明显强化矢状面扫描及冠状面重建SUB+MIP显示患侧血供丰富呈同心圆改变时间－信号强度曲线流出型病理：左侧乳腺导管上皮乳头状癌伴局灶浸润SVS:未见胆碱峰乳腺乳头状癌影像学特点•较少见恶性肿瘤，发病率占乳腺癌的2%•多发生在大导管，极少由管内乳头状瘤发展而来•囊腔内有积血，囊壁增厚伴壁结节，似呈乳腺囊性增生病，大部病例不易做出明确诊断。•壁结结节呈明显强化•钙化不常见病例8女性，33岁，发现右乳肿大半年余，断奶1年，患乳肿块较大，局部皮肤透亮。X线提示：右乳腺体结构较对侧模糊，其内可见多发条片状钙化灶，结合病史，考虑乳汁淤积伴乳腺炎可能，由于结构显示不清，建议MR检查。Tirm显示：右乳中部巨大肿块，有包膜，其内信号混杂，T1WI呈混杂等低信,T2W呈高伴等信号，有分隔DWI呈混杂信号，ADC图部分信号减低，ADC值在（0.9－1.2）103mm2/s增强后呈早期实性部分明显强化MR各种征象提示：恶性肿瘤可能病理：去分化脂肪肉瘤时间－信号强度曲线:流出型及平台型SVS显示：兴趣区在3.2ppm处有较高的胆碱峰脂肪肉瘤•脂肪肉瘤是软组织中最常见的恶性肿瘤，而去分化脂肪肉瘤是脂肪肉瘤的一种，它可以发生在身体的很多部位，常见于后腹膜。发生于乳腺区极少见。•根据本例MR分析：显示为肿瘤较大，有分隔，肿瘤组织结构复杂，含有脂肪，MR信号呈混杂改变，增强扫描呈明显不均匀强化，时间－信号强度曲线呈流出或平台型。MRS见有胆碱峰。乳腺良性肿块MR病列介绍•纤维腺瘤•错构瘤•导管乳头状瘤•浆细胞乳腺炎•囊肿•乳腺增生病例9纤维腺瘤42岁，发现右乳肿块数月42岁，发现右乳肿块数月T2W脂压钼靶头尾位DWI病灶呈略高信号，ADC图呈低信号，值约1.5×10-3mm2/s3D-FLASH平扫病灶呈等信号，增强后可见不均匀强化及分隔样强化放大后清晰显示分隔强化动态增强后SUB+MIP可见病灶呈“离心样强化”－－中心向外围扩散，提示良性病变。而恶性病变强化方式：“向心样强化”－－边缘环状强化向中心渗透，可与之鉴别。曲线呈Ⅰ型病理：纤维腺瘤病列10左乳纤维腺瘤DWI病灶呈略高信号，ADC图呈低信号，值约1.5×10-3mm2/sDWI病灶呈略高信号，ADC图呈低信号，值约1.68×10-3mm2/s增强扫描呈明显强化，边缘光整时间－信号强度曲线呈上升型病例11：错构瘤45岁，左乳肿块数年，质软T1WT2W－脂肪抑制DWIADC值2.5103mm2/sDWI及ADC图信号大致与对侧正常乳腺相仿增强扫描：肿瘤部分病变呈斑点及斑片状强化，瘤壁环状强化时间－信号强度曲线病变强化区域呈上升型病例12浆细胞性乳腺炎•浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis,PCM)中医称为“粉刺性乳痈”,是一种好发于非哺乳期，以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为病理基础的慢性非细菌性炎性反应。•临床表现复杂多变，常难与其他疾病尤其是乳腺癌鉴别，文献报道初诊误诊率可高达60%～90％。•浆细胞性乳腺炎分型：肿块型、脓肿型、瘘管型•MRI能准确地发现并定位浆细胞性乳腺炎病灶部位，联合DWI及ADC值的测量可确定其MRI分型，为临床治疗提供客观化的影像标准。•对于脓肿型PCM，MRI检查可为临床医生提供脓肿大小、部位及数量等信息，并可了解脓肿液化状况的信息，有助于临床穿刺抽脓部位、时机的选择。女，30岁，右乳肿块伴疼痛2月。T2W成略高信号穿刺活检证实：浆细胞乳腺炎肿块型DWI病灶呈高信号，ADC值0.9x10-3mm2/sT1W呈等信号，增强早期明显强化，晚期强化下降SUB+MIP显示胸廓内动脉增粗肿块在增强早期显示最为清楚增强矢状位可见肿块与大导管关系密切，均有强化，提示肿块型浆细胞乳腺炎的可能性动态增强时间－信号强度（TIC）曲线呈流出型肿块型浆乳MR及其他影像表现与乳腺癌极为相似。女，42岁，左乳肿块伴红肿疼痛5月余T2WI呈片状略高信号，伴多个类圆形高信号病例13：脓肿型该型MR诊断较为明确DWI呈明显高亮信号ADC值较低，提示脓肿形成。脓腔内炎性细胞、黏蛋白、细胞碎组织的黏稠酸性液体，限制水分子的扩散，ADC值的高低与液化程度有关，脓肿未完全液化时，ADC值相对较低，DWI表现为高信号。随着脓肿的成熟，脓腔液化越彻底，ADC值增高。动态增强早期可见脓肿壁环状强化病列1448岁，左乳晕后肿块伴溢液及溢血增强扫描：左乳晕后结节状及环状强化病理：导管内乳头状瘤DWI表现为高信号，ADC图信号较高时间－信号强度曲线流出型，颇如恶性特征病例1560岁，发现乳晕后肿块数月手术病理：左乳导管内乳头状瘤病T1W呈高信号，T2W呈低信号，其组织成分含粘液蛋白DWI表现为高信号，ADC图信号较高动态增强呈明显强化时间－信号强度曲线呈上升型乳腺增生性疾病主要包括：囊性增生病（多发性囊肿及乳腺管扩张）小叶增生腺病纤维性病动态增强特点：表现为多发或弥漫性斑点或片状轻至中度的渐进性强化，随时间的延长强化程度和强化范围逐渐增高和扩大，强化程度与增生的严重程