下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗教学提纲

下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗苏州大学附属第二医院李晓强基本概念下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞，下肢出现供血不足表现的疾病。一，临床特点发病率高合并症多、死亡率高累及大中动脉、多部位临床漏、误诊率高治疗的风险大、远期效果不理想发病率高TASC（泛大西洋协助组）报道:欧洲：下肢ASO导致的间歇性跛行发生率为0.6-9.2%，下肢ASO：60岁:2.5%;60-69岁：8.3%；70岁：18.8%中国:50岁：糖尿病+下肢ASO，19.4%60岁：下肢ASO发生率约占人群11.9%，每年新发病例300万，88%未被诊断出累及大、中血管多大中动脉、分叉部位多平面、多节段分布、股腘动脉段最为常见，占47-65.4%临床漏、误诊率高每年新发病例100万，88%未被诊断很多被当做脉管炎、下肢感染、腰椎疾病治疗讨论3个问题1，为什么误诊为脉管炎？2，与腰椎疾病如何鉴别？3，下肢ASO的诊断要点1，为什么误诊为脉管炎？（1）沿袭传统的疾病概念（2）临床表现：与脉管炎有相同的下肢缺血表现（3）治疗上相同之处多临床表现相同之处（1）早期：患肢发凉怕冷皮肤温度低、麻木动脉搏动减弱（2）疼痛：间歇性跛行持续性疼痛，夜间静息痛,（3）营养性改变：肌肉萎缩、皮下脂肪消失、毛发脱落（4）肢体末端溃疡或坏疽间歇性跛行皮肤发绀坏疽与脉管炎的不同之处年龄伴随病累及血管游走性血栓性浅静脉炎：关键CT、造影图像不同脉管炎与ASO的影像不同2，与腰椎疾病如何鉴别？疾病名称疼痛及不适的部位特征性表现症状起始与运动的关系休息的影响体位的影响其他特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痉挛、疼痛、疲劳、乏力行走一段路程后迅速缓解：10分钟内无反复出现神经根受压（如椎间盘突出）放射至下肢，通常至后部尖锐刺痛发生快不能迅速缓解：20分钟以上调整背部姿势可缓解背部疾患史脊椎狭窄臀部、髋部和大腿部运动减弱较疼痛明显步行或站立后改变体位、休息方可缓解改变体位可缓解背部疾患史3，诊断要点（1）高血压、糖尿病等病史（2），下肢缺血表现：发凉、乏力、间歇性跛行、溃疡、坏疽等（3），查体：皮温低，肢体动脉搏动减弱或消失（股、足背）（4），辅助检查踝肱指数--ABI彩超，CTA，血管造影踝肱指数—ABI（anklebrachialindex）评价缺血程度基本方法ABI：踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压ABI＜0.9即可诊断，0.71-0.9轻度，0.41-0.7中度，0-0.4重度彩超优点：无创，用于筛查，明确血管通畅情况、管壁斑块厚度、血液流速，费用低廉缺点：对血管病变整体认识不够优点：无创，可以对血管血流情况整体了解缺点：狭窄部位血流涡流引起信号减损，夸大狭窄可能；不能了解斑块情况MRA辅助检查优点：动态、多角度了解血液动态流动情况，明确血管病变范围长度等缺点：有创，应用造影剂，对血管壁了解欠佳CTA优点：无创，了解动脉通畅情况，对动脉斑块尤其是钙化斑块较为敏感缺点：应用造影剂，肾功能不全者慎用DSA血管造影4，临床：Fontaine分期1轻微症状期（Ⅰ）：无症状或轻微症状，肢体怕冷或感觉异常，行走易疲劳2间歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸胀、疼痛，休息后改善，并可继续行走，症状反复出现；Ⅱa:跛行距离长于200米；Ⅱb:跛行距离短于200米3静息痛期（Ⅲ）：坏疽的前兆，夜间休息时肢体末梢疼痛明显4溃疡和坏疽期（Ⅳ）：趾端破溃、肢体坏死治疗保守治疗手术治疗腔内介入治疗保守治疗1，一般治疗肢体保温防止外伤适当运动Buerger运动加强下肢锻炼，每次行走至少30-45分钟，每周至少3次，（classⅠ）保守治疗2，药物治疗（1）血管扩张剂：罂素碱、凯时、培达、安步乐克及潘通（己酮可可碱）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立维、培达、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治疗肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重组链激酶（思凯通）指南推荐用药1、西洛他唑（培达）：国外100mgbid，国内50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板及扩血管作用；不良反应：头痛、心悸、皮疹2、前列腺素类（德纳）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步乐克）：0.1tid（classⅡb）羟色胺受体拮抗剂，抑制血小板聚集，抑制血管收缩；费用昂贵外科治疗：包括开放手术、腔内介入外科治疗指征:1，严重影响生活质量的间歇性跛行,2，静息痛,3，肢体缺血性溃疡和坏疽（Fontaine分期Ⅱb以上）。注意:不是所有ASO都要外科治疗动脉搭桥手术：概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，将血液经此流入远端基本条件流入道：拟搭桥的近端血管要求良好，流出道：良好的，搭桥吻合的远端血管无感染全身状况能耐受手术流入道流出道阻塞段常用动脉搭桥术主动脉-双股总动脉搭桥股总动脉-远端股动脉搭桥腋股动脉搭桥动脉搭桥术——移植材料人工血管自体大隐静脉内膜剥脱术适应症：1局限于髂、股动脉的＜5cm的严重狭窄或闭塞2局限于髂股动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变3作为动脉旁路术的辅助手术，在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术4切口处无感染灶5全身状况能耐受手术优点：1无支架或人工血管植入物2感染发生几率低腔内介入治疗—微创、住院时间短、可重复性好、并发症少等特点，已经广泛普及应用目前最常用的方法有：1球囊扩张术：（PTA）2球扩+支架置入术（PTA+stent）3腔内斑块旋切术经皮血管成形术：球囊扩张术（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）（1）作用机理：内膜和中膜撕裂、中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张。经皮血管成形术：球囊扩张术（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）适应症：1下肢缺血症状（FontaineⅡb以上）2髂股动脉的短段病变：＜5cm狭窄或＜2cm闭塞3小腿动脉：直径＜4mm缺点：1血管壁气压伤，易血栓形成2血管再狭窄率高2球扩、支架置入术（PTA+stent）适应症（以前）①髂、股、腘动脉的短段疾病；②闭塞长度应5-7cm；狭窄15cm③动脉移植后吻合口狭窄。适应症:现在的观念:改变股浅动脉长段病变：狭窄或闭塞10cm连续的多发性狭窄和钙化阻塞累及股总或髂动脉操作一般过程1局麻，穿刺动脉、造影，2导丝通过狭窄或闭塞段—关键3球囊预扩张4支架置入，残余狭窄＞20％可用球囊后扩张5造影观察效果6封闭穿刺点，压迫，包扎髂动脉闭塞，球扩支架术左髂动脉闭塞进入内膜下导丝成袢前推通过病变支架、造影股动脉球囊扩张内置支架术+右股浅动脉长段闭塞（10个月后复查）术前CTA提示右侧股浅动脉长段闭塞右股浅动脉远端显影路径图下导丝通过导丝通过后造影，股浅动脉长段闭塞球囊扩张，6mm造影支架近端血流畅复查CTA提示支架血流通畅腔内治疗术后效果评估治疗成功指标：静息痛消除或改善、溃疡愈合足部变暖伤口清创时可观察到活动性出血股浅及腘A闭塞腔内治疗–远期效过如何？股腘动脉腔内治疗效果评价的文献报告很多、临床试验多样，说明这个部位的腔内治疗无论从病变选择、方法、疗效评估等处于探索、发展时期股腘动脉中等长度：球扩VS支架研究RESILIENT、SCHILLINGER研究：前瞻、随机、多中心12月血管通畅率：37%：81%、75%股腘动脉中等长度：支架置入远期通畅率高股腘动脉长段闭塞病变：10cm1,多个单中心报告长度10-29cm,支架置入：一年通畅率36-68%2,DURABILILITY试验：前瞻、多中心、非随机评估长支架在长段病变的通畅率：12个月一期：72%，二期：89%结果：长支架在长段病变效果较好影响长期通畅率的原因血管直径血液流速、压力病变多为阻塞性、长节段病变常继发血栓病变持续发展机械变形及受压血管外科血管外科：初生的太阳