麻醉技术操作规范

临床麻醉日常工作规范一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药(一)麻醉前访视1.手术前1d麻醉科医师必须到病房访视手术病人访视的内容包括如下几方面。(1)了解病人的发育、营养状况及精神状态:(2)了解病人的现病史、既往史、麻醉于术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。(3)有无并存疾病及其程度与治疗情况。(4)查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。(5)评估病人对于术麻醉的耐受能力。(6)检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。(7)询问病人对于术和麻醉的理解和(或)顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。(8)对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。2.阅读病历(1)根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。(2)根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。(3)查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。3.访视和检查(1)询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。(2)以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。(3)观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，昕诊心律及上肺呼吸音。重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。(4)根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。4.麻醉风险坪估麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，应根据访视和检查结果，对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会(ASA)将病情分为5级(表I-I)，有重要参考价值。表1-1ASA病情分级和围手术期病死率分级标准病死率（%）ⅠⅡⅢⅣⅤ体格健康，行一般手术除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人0.06～0.080.27～0.401.82～4.307.80～23.09.40～50.7注:.急症病例注急或E，表示风险较择期手术增加(I)Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。(2)Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。(3)Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。(4)Ⅴ级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。(二)常规检查项目1.血、尿、便常规。2.血型，凝血参数。3.血生化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。4.心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。5.年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。6.开胸手术、慢性阻塞性肺病(COPD)行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。(三)纠正或改善病理生理状态1.改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L，血浆清蛋白高于30g/L，血小板高于8×I09/L。2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3.有并存疾病者，应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。4.合并心脏病者，应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。5.长期服用自受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。6.合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于24.0kPa（l80mmHg）、舒张压低于13.3kPa（l00mmHg）较为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。7.合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练;行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰;应用有效抗生素3~5d以控制急、慢性肺部感染。8.合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术;如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。(四)胃肠道的准备1.应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸人性肺炎。2.成人术前应禁食6h，禁饮4h。3.小于6个月的小儿术前应禁食(奶)4h，禁水2h；6个月到3岁的小儿术前应禁食(奶)6h，禁水3h;大于3岁的小儿术前应禁食(奶)8h，禁水3h。(五)麻醉设备、用具及药品的准备1.麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品o2.无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机及急救药品。3.麻醉期间必须检测病人的生命体征。麻醉实施前对已经准备好的设备用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品必须经过两人核对后方可使用。(六)麻醉前应做的准备1.核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用，是否按要求禁食，核对血型及备血情况。2.麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。3.检查麻醉机、监护仪、麻醉用具、氧气和吸引器等；核对所准备的药品、剂量，并在注射器上标识清楚。4.测量血压、心率、呼吸频率，监测心电图和脉搏血氧饱和度，并作为基础值记录在麻醉记录单上。(七)麻醉前用药1.麻醉前用药应有麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。2.根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间。二、麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，如果外科医师或病人有特殊要求，可与麻醉科医师协商，但麻醉科医师有决定权。在保证手术病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇痛、镇静、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率，为了保证手术治疗的顺利进行，允许在手术期间更改麻醉方法。1.根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。2.根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。3.根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选局部浸润麻醉、局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行;全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等，应选用双腔气管内插管全麻;为了便于胸内手术的操作，食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。4.根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。5.各种麻醉方法都有一定的失败率，因此，应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。三、麻醉期间的观察、监测和记录(一)观察1.只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉，都必须由专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。2.主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的监测措施，及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。3.保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型(胸式或腹式呼吸)，呼吸幅度及频率，口唇粘膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后，应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。(二)监测是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。1.常规监测项目为:血压(无创性)、心电图(心率和心律)、呼吸频率和Sp02。2.病情较重或手术较大者，除监测上述参数外，可选择监测直接动脉测压、中心静脉压(CVP)、尿量和体温。3.对于危重病人或风险性大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压(PAP)、肺动脉模压(PAWP)和心排血量(CO)，并计算血流动力学参数。4.全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟通气量(MV)或呼气末CO2浓度(ETC02)，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。5.有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸人氧浓度(FI02)、ETC02、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。(三)麻醉记录1.凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。2.麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。3.麻醉记录的内容主要包括:(1)病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。(2)麻醉期间(包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时)每间隔5~10min记录1次血压、脉搏、Sp02和呼吸频率，必要时记录体温。(3)记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药，各种拮抗药和特殊用药等)的药名、剂量、用药途径和时间。(4)麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。(5)椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围;全麻气管内插管的途径、导管类型(如单腔管、双腔管、喉罩等)和号码。(6)主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。(7)麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及尿量等。四、手术结束后病人的转运1.手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。2.一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开于术室，包括病人神志恢复，血流动力学稳定，能自主保持呼吸道通畅，自主呼吸(吸人空气)时能维持在90%以上。3.接受各种阻滞麻醉，并保持神志清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅;接受全麻者，转运中应维持静脉输液通路通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。4.危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室(ICU)进一步台疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2，并准备必要的急救措施。五、麻醉后随访1.在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案的麻醉记录单上。2.主要了解麻醉后恢复情况，及有无与麻醉相关的并发症。3.有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨论和处理。各种麻醉方法和技术操作常规第一节基础麻醉麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。【适应证】1.需要手术而又难以合作的儿童。2.精神非常紧张、不能自控的病人。3.因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】