心脏骤停与心肺复苏

1心脏骤停与心肺复苏岳阳市三医院白定华二0一二年十月2心肺复苏操作电除颤小结4概述1主要内容34正在护送危重病人的医生突然心脏骤停567视频1足球比赛时出现球员猝死81、心脏骤停的定义2、病理生理机制3、发生原因4、心电图表现5、判断内容一：概述9(一)心脏骤停定义普通心脏骤停定义心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重的缺血、缺氧。10心脏骤停定义来源1、世界卫生组织于1975年在日内瓦开会，作出如下定义：发病或受伤后，24h内心脏停搏。2、美国心脏病学会于1980年，根据美国每年约有500000人死于冠状动脉硬化性心脏病，其中约60%死于发病后1h内。于是他们为冠心病患者心脏骤停所作定义是：冠心病发病后1h内心脏停搏，为心脏骤停。3、在临床实践中，人们觉得用以上两个定义的任一个来解释心脏骤停都不够全面。结合两者专家认为11标准心脏骤停定义任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。此定义与cecil内科学第16版（1982年），心肺复苏一章中的定义不谋而合。12“心脏停搏”与“心脏骤停”这两个名词有本质上的不同任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称为“心脏停搏”，而非“骤停”。如晚期癌症病人消耗殆尽，终至死亡，心脏停搏，是必然的结果。这类死亡应归于“生物死亡”。而由于心脏骤停，病人处于“临床死亡”。前者无法挽救，而后者应积极组织抢救，并有可能复苏成功。13主体意义在于“骤”与“停”骤：突然、未能预见停：停止泵血14(二)心脏骤停的病理生理机制：心脏骤停的发生机制：缺氧----心电功能异常心肌细胞→无氧代谢→高碳酸血症、高乳酸血症→心肌收缩力↓→降低室颤阈值→室颤、心脏停博。15水泵、电、机械功能和心脏泵血功能比照16电启动的机械泵每一次心搏，必然有一个电启动17左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度18除极刺激0+200-60-90(mV)R波19心肌细胞电压表（mv)-90刺激+20心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化20心脏骤停的四种类型心室扑动与颤动（VF）：最常见无脉性室性心动过速（VT）：其次心室静止：其次无脉心电活动（PEA)有电：室扑、室颤、室速、心电机械分离无电：心室静止21病因学心脏骤停为心脏疾病引起，80%病人由于心电功能异常，20%病人为机械收缩功能丧失，也可因循环衰竭或通气障碍引起明显的呼吸性酸中毒（心肺骤停）。不论心或肺何者先行衰竭，两者通常密切相关心电功能异常为心脏猝死的最常见机制。VF为来院前心脏猝死主要的心律（占70%）。22(三)发生心脏骤停的原因心源性心脏性猝死：所有心脏性猝死必然发生在心脏骤停后绝大多数有器质性心脏病心脑血管病、冠心病、高血压占80%冠心病心脏骤停中75%有不同程度的心肌梗死病史23心搏骤停的原因非心源性呼吸停止严重的电解质与酸碱平衡失衡药物中毒或过敏电击、雷击或溺水其他：麻醉和手术意外等24心脏骤停常见原因成人：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血小儿：非心脏性，如溺水、气道梗阻、烟雾吸入、感染，中毒等25四、心电图表现心室扑动与颤动（VF）：最常见无脉性室性心动过速（VT）：其次心室静止：其次无脉心电活动（PEA)26室扑室颤27心室颤动若振幅0.5mv为细颤，若振幅0.5mv为粗颤。28无脉搏性VT29心电-机械分离30心脏停搏31心脏骤停的临床表现1、意识突然丧失2、大动脉搏动消失3、心音消失4、血压消失5、呼吸消失6、瞳孔散大(五)心脏骤停的判断32临床表现是心脏骤停的诊断标准中首要的症状和体征依次出现如下：①心音消失；②意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒以内，有时伴眼球偏斜；③脉搏触不到、血压测不出；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生在心脏停搏后20～30秒；⑤昏迷，多发生于心脏停搏后20～30秒；⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30—60秒内出现。33主要根据三大表现判断突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止或消失（心脏骤停后早期濒死喘息常见）三失表现34新观点：不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法主观因素影响判断（聋子？）耽误抢救时间35猝死的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！36抢救成功的两个因素1、“天意”：患者的原发病；2、“人意”a、时间（时间就是生命，4分钟内）b、抢救方法的正确性（2010版心肺复苏指南）37时间就是生命心搏停止：10秒后昏迷30-60秒后呼吸停止4-6分钟后大脑细胞可能发生不可逆损害38抢救时间4分钟------40%成活率4-6分钟------10%成活率6分钟-------0~4%成活率39白金时间：1分钟内黄金时间：4分钟白银时间：4-8分钟白布单时间：8-10分钟后强调黄金4分钟401、2010年版心肺复苏背景2、新改变3、三阶段—ABCD四步法4、基础生命支持内容（1）识别（2）启动EMSS（3）复苏体位（4）核心技术实施：C-A-B-D5、观看视频2：单人心肺复苏操作内容二：心肺复苏操作41（一）背景：2010年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA(美国心脏协会）在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》422010CPR指南讨论的主会场432010心肺复苏CardiopulmonaryResuscitation针对循环和/呼吸骤停的紧急抢救措施。不是单纯的技巧（体力）而是一系列的评估和干预（脑力）新的理念和主张44二、新变化整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”的步骤更改“CAB”其重要性是减少开始首次胸外按压的时间这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。45成人基本生命支持简化流程46高级生命支持流程472010CardiopulmonaryResuscitation早起动早CPR早除颤早ALS48通用策略核心----生存链发生心跳骤停时，由于各种情况（目击或非目击）和各种环境（院内或院外）用单一的复苏方法是不够的，应用通用策略核心能提供一个成功复苏的几率，这些核心的链环称生存链。49生存链1、立即识别心脏骤停和启动紧急医疗救援系统2、强调胸外按压的早期CPR3、如果有指征就迅速除颤4、有效的高级生命支持5、整合的心脏骤停后的处理50三、三阶段—ABCD四步法第一阶段启动心肺BLS第二阶段完善心肺ACLS第三阶段关注大脑PLS51第一阶段---第一个CABD基础生命支持(BLS）公众普及C：胸外按压A：气道开放B：人工呼吸D：除颤52第二阶段---第二ACBD高级生命支(ACLS）专业人员普及C：气管插管A：正压通气B：心律血压药物D：鉴别诊断53第三阶段---延续生命支持脑保护（PLS）专业人员普及复苏后的处理与评估进一步病因的治疗54四、基础生命支持的内容识别:心脏骤停心脏病发作卒中气道异物梗阻启动急救医疗服务系统（EMSS）初级心肺复苏（CAB）利用体外自动除颤仪除颤（D）初级CABD55实施步骤1：检查受害者反应救助者确认环境安全（包括自身）判断意识：可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼（重呼轻拍）判断呼吸：有无呼吸或仅有喘息56判断--意识、R、P或心跳（非专业人士）可仅判断意识，呼唤及拍打病人无反应（无意识、运动）确认无意识即可呼救及胸外按压无需判断R、P57专业新观点判断有无意识（重呼轻拍）、简单判断有无R检查颈动脉、P无循环体征—立即CPR58大动脉检查1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉检查时间不应超过10秒59注意点：新观点心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR60步骤2：启动EMSS系统（院外）拨打“120”或附近医院电话：由心脏引起：进行CPR，使用AED除颤。淹溺者、窒息者：（原因为呼吸骤停），离开受害者呼叫EMSS之前进行5周期的CPR（大约2分钟）调度员了解：地点、发生了什么、受害者的数量和情况，已经进行的救助方式调度员对现场救治提出指导61院内：通知更多的医生护士（4-6人），准备急救药品、器械和设备62步骤3：复苏体位在进行CPR之前，将患者仰卧位放在硬质的平面住院患者，已有人工气道（如气管插管，喉罩）但不能放置仰卧位（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR。63步骤4：实施心肺复苏程序新观点心肺复苏程序从按压开始C-A-B代替A-B-C强调胸外按压，但对于窒息性骤停，为A-B-C64原有步骤修改后步骤A.保持气道通畅C.胸部挤压B.人工呼吸A.保持气道通畅C.胸部挤压B.人工呼吸65窒息性骤停为A-B-C的理由原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博66按压原理心泵学说：1、机械按压胸骨下段可间接压迫左右心室，使血液流入肺动脉和主动脉。2、机械刺激有诱发心脏起搏的作用，利于恢复自主心律。胸泵学说：按压胸骨使胸内压大幅度增减，压力差可推动血液循环。67步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤1：沿肋弓向中间滑移1、按压部位的确定68步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压按压部位的确定692、姿势和方法702、姿势和方法注意点按压时上半身前倾，双肩正对胸骨上方，两肩、臂、肘、腕向下，以髋关节为轴，垂直向下用力。借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变7172按压手法：以掌跟按压两手手指翘起(扣在一起)离开胸壁733、频率和幅度新观点74强调胸部回弹新观点按压后使胸廓恢复原来位置，使血流返回心脏胸廓不完全回复可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑灌注。胸廓恢复不彻底很常见，其中部分是在救助者疲劳时发生。75为确保每次按压后完全的胸部回弹，医务人员每2分钟轮换施行者。救护者必须竭尽全力减少胸外按压的中断。按压与胸廓弹回/放松的时间接近1:1。764、按压/呼吸比30：2每分钟更多次的按压使冠状动脉灌注压提高25%连续五组为一循环77成人：单人施救、双人施救，均采用30:2按压-通气比方案。儿童和婴儿：单人施救用30:2按压-通气比CPR方案，双人施救用15:2按压-通气比方案。新生儿：3:1按压-通气比方案。心脏停止已知是由心脏病因性心律不整所造成:应考虑提高比率(15:2)。785、婴幼儿胸外心脏按压定位双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指79方法婴儿：环抱法：双拇指重叠挤压；其余手指环绕胸廓和支持背部；双指法：一手食指、中指并拢下压。幼儿：一手手掌下压。80深度和频率下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米胸部前后径尺寸的1/3按压频率：每分钟至少100次。812010指南—强调“有效按压”“有效”是CPR产生血流的基础“有力而快速”：对成人的复苏按压的频率为＞100次/分钟，按压的深度至少2英寸（5厘米）每次压下后让胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。82理由在大部分研究中，较多按压次数会提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率。重点放在尽量减少此CPR关