亚低温的治疗

亚低温的治疗重症医学科亚低温相关概念•低温是指人体深部温度（直肠、食管、鼓室）低于35℃的状态。•轻度低温(32～35℃)、中度低温(29～33℃)、深低温(17～28℃)、超深低温(16～4℃)•亚低温28～35℃。20世纪90年代以来，临床研究发现32～35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率。•目前推荐35℃，效果好，副作用少。亚低温治疗适应症•重型和特重型颅脑创伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压•缺血性脑卒中•颅脑创伤或脑血管意外患者出现常规处理无效的中枢性高热•各种原因所致的心跳骤停，如电击伤、溺水、一氧化碳中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤等患者禁忌症•无绝对禁忌症。•相对禁忌症：病人已处于全身衰竭期；合并低血压，休克尚未纠正者；疑有颅内血肿，正在观察阶段的病人；年老且伴有严重心血管功能不良者，婴幼儿患者应慎用亚低温治疗的保护机制1、降低脑氧代谢率，改善细胞缺氧状态：创伤后脑组织缺血缺氧，低温治疗明显降低脑氧代谢率，改善缺血缺氧。2、保护血脑屏障，降低通透性，减轻脑水肿：脑损伤后血脑屏障的通透性增加，出现脑水肿。低温治疗可以改善血管内皮功能，降低细胞外蛋白酶表达来减少对血脑屏障的破坏，减少脑血流，减少脑容量，减轻脑水肿，降低颅内压。3、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤：颅脑损伤、缺血缺氧致细胞膜破坏，产生有害的组织因子和细胞因子，加重脑缺血、脑水肿。低温治疗可以明显抑制包括谷氨酸多巴胺等内源性毒物的产生和释放，从而减轻继发性脑细胞损伤。4、抑制神经元的凋亡：颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经细胞凋亡表现。压低温治疗通过抑制凋亡路径，通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制神经细胞凋亡，达到脑保护作用。5、抑制细胞因子释放，减少炎症反应：低温治疗可以抑制细胞因子释放，减少内源性免疫损伤，还可以抑制星形细胞和小胶质细胞在损伤部位的增生，减少超氧化物、一氧化氮、游离羟基的释放，减少免疫损伤。实施亚低温治疗的相关知识1、亚低温治疗时间窗：亚低温开始时间越早越好。发病后6小时内达到亚低温水平则治疗效果佳。24小时内亦能改善预后。2、降温速度：每小时降低1-1.5℃，3-4小时即可达治疗温度。3、亚低温治疗疗程：疗程一般为1—3天，一般不超过一周。4、常用的降温方法：（1）药物降温；（2）物理降温：体表降温、体腔降温、血液降温。5、临床常用亚低温治疗办法：亚低温治疗仪+冬眠合剂（1）药物降温：应用乙酰氨基酚、安痛定、冬眠灵、冬眠合剂等药物降温。特点：使用方便；降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施。（2）物理降温a、体表降温：可用冰水浸浴、亚低温治疗仪降温、冰袋、冰帽置于大血管浅在部位和头部。特点：简单易行；时间长，不均匀、难控制，易反跳。b、体腔降温：用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔进行灌洗降温。特点：常用于手术中的降温；易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。C、血液降温体外循环法：最有效，但侵袭性过强。血管内热交换法：迅速降温和准确地控制温度，而侵袭性低，非常有前途。静脉输液法：30分钟静脉输注4℃的晶体液30ml/kg能显著降低体核温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。其他：ECMO，CRRT降温。亚低温治疗的实施1、降温实施：首先给予给予冬眠合剂持续缓慢静滴或静脉泵滴人，使患者肛温控制在32—35℃，以保证病人处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔收缩，无寒战，生命体征稳定。同时采用医用控温毯降温，头部用水帽，背部用降温毯，双侧颈部、腋下、腹股沟及胭窝大血管处用冰袋，同时减少盖被，降低室温等。2、复温实施：首先停用物理降温措施，然后逐渐停用冬眠药物，盖上被子，体温一般可自然回升，以平均4-6小时升高1℃，整个复温过程持续12小时以上，使体温恢复至36℃左右为宜。控制性复温。禁止复温过快，以防止发生复温休克。亚低温治疗的注意事项1、亚低温治疗前，患者应是生命体征平稳者。2、观察生命体征变化，尤其是瞳孔、呼吸情况。3、如有颅内压监护装置，动态观察颅内压的变化，防止脑灌注不足，维持脑灌注压在70mmHg以上。4、在放置脑氧分压监护装置的情况下，动态观察脑氧分压的变化，防止脑供氧不足，维持脑氧分压在15mmHg以上。5、观察、记录降温的时问，根据脑温及肛温随时调节冬眠药物的滴速。6、随时观察温度传感器固定情况，防止脱落或滑出，影响测温效果。7、连续动态心电监护．及时发现和防止心律失常。亚低温治疗的并发症1、呼吸系统：低温可引起呼吸减慢，潮气量下降甚至呼吸抑制。2、心血管系统：低温可引起心率减慢，血压下降及各种心律失常。复温过程中可出现复温性休克。3、神经系统：低温可能掩盖颅内血肿，应特别提高警惕。亚低温过程易发生肌颤易引起颅内压增高。4、凝血功能障碍，血液黏滞度增加，血流缓慢。5、免疫抑制及感染：亚低温治疗期间，病人的免疫功能受到抑制，易并发呼吸系统及泌尿系统感染，其中以肺部感染最为常见。6、内分泌异常，电解质紊乱。7、复温过程中颅内压反跳。8、血淀粉酶、脂肪酶增高等。亚低温治疗的护理1、神经系统的护理：密切观察神志、呼吸、脉搏、瞳孔、ICP、尿量情况。2、呼吸系统的护理：保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染；观察呼吸音及呼吸频率、节律，舌后坠影响呼吸道通常者，早期行气管切开术。3、循环系统的护理：进行24h心电监护；观察并维持血压＞95/65mmHg，以保证心肌供血。4、消化系统的护理：观察和防止胃肠道出血。早期留置胃管，观察胃液颜色、性质及pH值变化；尽早给予鼻饲，减轻胃功能紊乱，增加患者抵抗力。5、泌尿系统的护理：留置导尿期间定期更换尿袋，定期更换尿管，保持会阴清洁，注意引流管通畅，防止扭曲、折叠、脱落。坚持无菌操作，防止泌尿系统感染6、降温毯使用的护理：亚低温使患者皮肤血管收缩，抵抗力降低，如护理不当，易发生局部冻疮及压疮。可用一层毛巾将冰毯与患者身体隔离，这样既不影响降温效果，又可避免冻伤发生。严密观察降温效果，随时调节冬眠肌松合剂滴速。注意观察降温机工作情况，管道是否扭曲。冰毯在使用过程中，应注意冰毯表面形成冷凝水，应用毛巾擦干。7、预防感染：定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。积极做好口腔护理，做好基础护理，避免交叉感染。谢谢！！