产褥感染的诊断及鉴别诊断

产褥感染的诊断及鉴别诊断产褥感染概述三大特点：发热、疼痛、异常恶露临床表现：•病原体•感染部位•感染程度•扩散范围产褥感染概述主要途径——内源性感染•内源性感染：指寄生于阴道内的细菌，在一定条件下，细菌繁殖能力增加或机体抵抗力下降，使原本不致病的细菌转化为致病菌引起感染。如：需氧菌、厌氧菌、真菌等，以厌氧菌占优势。•外源性感染：外界的病原菌进入产道所引起的感染，细菌通过医务人员、消毒不严或被污染的器械及临产前的性生活等途径进入机体。如：支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。产褥感染常见病原体特点需氧性链球菌外源性感染发热早、体温超过38度，有寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不全、子宫旁或附件区触痛，甚至伴发菌血症、败血症金黄色葡萄球菌外源性感染容易引起严重的伤口感染大肠杆菌属内源性感染菌血症和感染性休克最常见的病原菌表皮葡萄球菌内源性感染感染较轻厌氧性链球菌内源性感染与大肠杆菌混合感染，有异常恶臭气味类杆菌属内源性感染可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎产褥感染高危因素•产妇贫血、营养不良、慢性疾病•妊娠晚期性交•胎膜早破•产程延长、阴道操作大于5次•产道损伤•分娩方式•胎盘胎膜残留•产前产后出血产褥感染的常见形式•急性外阴阴道感染•子宫颈的感染•子宫感染•急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎•急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎•血栓性静脉炎•脓毒血症及败血症急性外阴、阴道感染——临床特点•分娩时由于会阴部损伤或手术产导致感染•以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主•症状：局部灼热、疼痛，排尿时疼痛甚至排尿困难、尿潴留，严重者可畏寒、发热，活动受限•体征：伤口红肿、质硬、触痛或有浆液性、血性或脓性渗出物，切口裂开，溃疡坏死，腹股沟淋巴结肿大•极少数发展为坏死性筋膜炎急性宫颈炎——临床特点•引流好，感染少见•可无局部及全身症状，不易发现•处理不及时：转为慢性宫颈炎可向子宫和宫旁扩散致盆腔炎或盆腔结缔组织炎子宫感染发生机制阴道内源性细菌到达:子宫下段、子宫腔、胎盘剥离面、子宫切口和各种撕裂口细菌在所到达部位定植、生长、繁殖感染出现形成子宫内膜炎、子宫肌炎、宫旁组织感染和浆膜炎并发症：宫旁组织和盆腔腹膜，输卵管周围炎、输卵管肌炎、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎，败血症、脓毒血症，转移性肺脓肿，中毒性休克胎膜早破、临产阴道检查和阴道操作胎儿宫内监测适宜的生长环境：手术创伤、胎盘胎膜残留、积血和血块、渗出物、坏死脱落组织、手术缝线、异物、缺血缺氧环境直接侵犯、淋巴途径、腹腔播散和血行转移子宫感染产褥期最常见的感染•剖宫产术后，或有胎盘残留、产钳助产者•阴道内大量脓性分泌物，有臭味•下腹痛•发热产后3-4天，38度•子宫复旧不良•伴或不伴子宫体部压痛•腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎•持续高热、寒战、腹痛、腹胀•下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张•子宫复旧不良•宫颈举痛、子宫压痛、宫旁增厚、盆腔肿块急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎•炎症扩散至子宫浆膜层——盆腔腹膜炎•脓肿破裂或炎症扩散——弥漫性腹膜炎•全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀•直肠子宫陷凹脓肿•波及肠管可出现腹泻、里急后重•波及膀胱尿痛、排尿困难急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎体征•下腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张不明显•腹膜炎：腹式呼吸减弱或消失，反射性肌强直，移动性浊音•麻痹性肠梗阻：叩诊鼓音，听诊肠鸣音消失，肠蠕动微弱急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎妇科检查•阴道分泌物多，脓性伴有异味恶露多•宫颈口脓性或粉色浑浊脓性分泌物•子宫压痛，复旧不良•宫旁压痛或冰冻骨盆，双附件触诊不清•直肠子宫陷凹饱满，波动感急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎实验室检查•血常规：白细胞增高达20*109/L或以上,伴核左移•CRP：增高•尿常规：大量白细胞•细菌培养：阴道、宫颈、宫腔、腹腔、各种活检组织和血液、脓液•涂片：细菌培养阴性而涂片出现大量细菌，可能为厌氧菌感染急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎影像学检查•B超：经济、快速、方便宫内残留、阔韧带及附件包块、盆腔及腹腔游离液体•CT、MRI：区别蜂窝织炎、脓肿•X线：腹平片：小肠和大肠内节断性肠积气，气液平，“鱼骨刺”血栓性静脉炎——临床特点•发生率1:3000，阴道分娩1:9000；剖宫产1:800•类杆菌和厌氧性链球菌常见•继子宫内膜炎之后•单侧性多见•分型•盆腔血栓静脉炎•下肢血栓静脉炎盆腔血栓性静脉炎临床特点•子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉•卵巢静脉最常见，常为左侧，左卵巢静脉炎可扩散到左肾静脉或左侧肾脏盆腔血栓性静脉炎临床表现症状•发热：产后1-2周，寒战、高热，40度，呈峰型热•疼痛：一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛•偶有上腹痛伴肝脾肿大，腹股沟放射•肺动脉栓塞：阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难盆腔血栓性静脉炎临床表现体征•因盆腔静脉位置较深,故阳性体征较难发现•可有下腹部深压痛•局部皮肤颜色改变，皮温略低•阴道检查时触及条索样增厚或小包块,压痛明显•双侧血管对比听诊有时可有阳性发现下肢血栓性静脉炎临床特点子宫静脉炎扩散到下腔静脉髂静脉或股静脉•患侧下肢肿胀，疼痛•皮肤颜色变白，局部皮温升高、压痛•“股白肿”小腿深静脉•腓肠肌及足底部疼痛、压痛血栓性静脉炎诊断辅助检查•超声检查深静脉增粗,内部充满中、低回声超声检查阴性,并不能除外深静脉血栓•彩色多普勒超声提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号准确率高，接近静脉造影盆腔血栓性静脉炎诊断•静脉造影：金标准扩张的侧支静脉,被阻塞的静脉不能显影创伤性检查、过敏反应不作为首选,只在手术前应用•同位素扫描：盆腔静脉炎并发肺动脉栓塞最常用方法临床高度怀疑但超声检查阴性者使用盆腔血栓性静脉炎诊断实验室检查D-二聚体•由纤溶酶原裂解胶联纤维蛋白产生•凝血、纤溶系统激活的特异性标志物•早期排除血栓性疾病的重要方法•500ug/L作为诊断标准脓毒血症及败血症——临床特点•脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现感染性休克及迁延性脓肿，如肺、肾、脑脓肿•败血症：细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症，可危及生命剖宫产手术切口感染——临床特点•发生率3-15%•糖尿病、肥胖、营养不良、手术止血不良血肿形成、使用免疫抑制剂或糖皮质激素•病原菌：金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌腹部切口感染临床特点1.疼痛48h后，静止状态状态下疼痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显2.发热3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹3.渗出48h后血性渗出4-5d，脓性分泌物腹部切口感染临床特点4.红、肿、硬结和压痛3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感5.伤口裂开部分或全层剖宫产手术切口感染——临床特点分型：•腹部伤口蜂窝组织炎•腹部伤口脓肿•坏死性感染剖宫产子宫切口感染•术后4周•突发无痛性的阴道大量出血，可2000ml•症状与出血量相关：阴道出血为新鲜血•体温正常，腹部无压痛，阴道及宫颈无损伤及炎症，子宫大小正常，无压痛•血常规提示：贫血，白细胞正常•B超无阳性发现，可有少量光团（血块）产褥感染诊断•病史：高危因素、分娩经过、产后发热•全身及局部检查：腹部、会阴伤口、恶露的量、性质、子宫复旧情况、子宫及宫旁压痛，包块•辅助检查：B超、CT、MRI、X线•实验室检查：血常规、尿常规、宫腔培养+药敏、分泌物涂片、血培养•鉴别诊断产褥感染鉴别诊断•非感染性发热因素•产褥期感染性疾病非感染性发热因素1.产后虚脱产后24小时内，一过性发热，大量出汗，轻度体温升高，不超过38度，休息补液好转2.乳汁淤积产后2-4天发热，乳房饱胀、硬结、触痛，乳汁排出后体温恢复正常3.产后伤口愈合过程一般在术后3天内发热，体温不超过38度4.产后中暑持续高热，脱水所致的循环衰竭，降温、通风、补液后好转产褥期感染性疾病•呼吸系统感染•泌尿系统感染•急性化脓性乳腺炎呼吸系统感染•产后24小时内•症状：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛•上呼吸道感染（细菌性和病毒性）、细菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不张•胸片泌尿系统感染肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻•尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿•肋脊角叩痛•尿常规：红细胞及白细胞•尿培养：细菌生长急性乳腺炎乳汁淤积期蜂窝组织炎期•乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛•静脉扩张•腋下淋巴结肿大急性乳腺炎脓肿形成期•波动感•表皮破溃•脓液自乳头流出•脓瘘或乳瘘产褥感染诊断流程产妇有寒战、发热、疼痛、异常恶露等不适早期识别产褥感染的高危因素全面的体格检查排除其他器官系统引起的感染腹部及盆腔检查初步确定产褥感染的部位及类型血常规及C反应蛋白监测病情变化恶露、宫腔分泌物培养脓肿穿刺物培养血培养同时做药物敏感试验确定病原体选择抗生素B超、彩超、X线、CT、MRI协助诊断