验收申请单

验收申请单金华市公共资源交易中心浦江县分中心：今有我单位（项目名称）（采购编号：）项目已经履行完毕，符合验收条件。根据规定，中标（成交）金额在50万元（含）以上需由专家组联合验收，现申请贵中心组织相关专家进行验收。验收日期时间：年月日时验收具体地点：采购人代表姓名：联系电话：验收时采购单位需提供的资料包括：①招标文件、②中标供应商的投标文件、③合同、④项目合格证、说明书等资料、⑤中标供应商提交的竣工验收报告等资料。附：政府采购验收专家抽取申请表（一）、（二）。采购人名称（盖章）：年月日附件：政府采购验收专家抽取申请表（一）采购人（盖章）：申请时间：年月日项目名称预约抽取时间年月日验收时间年月日抽取评标专家需求①专家用途：验收；②专家专业及人数：类，人；类，人；业主代表，人。③区域：□金华；□浦江；③抽取形式：□网上随机抽；□人工随机抽；④费用：按照浦财采[2017]162号文件执行；回避情形①单位工作人员：②行业主管部门人员：③参加过评标的专家：④其他需要回避的情形：采购办审核意见年月日交易中心抽取情况记录监督人员：年月日采购办补抽意见补抽评标专家及人数：类，人；年月日交易中心补抽评标专家情况记录年月日金华市公共资源交易中心浦江县分中心制政府采购人工随机抽取验收专家申请表（二）我单位提供以下位同志（1：3以上比例）作为我单位采购项目临时专家，参加本项目验收工作。序号姓名性别单位名称专业学历职称/职务联系电话123456789101112采购单位法定代表人（签字）：单位名称（盖章）年月日采购办审核意见：年月日金华市公共资源交易中心浦江县分中心制