妇产科学第8版配套课件

1妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽33第六章异常妊娠编者张建平（中山大学）2第一节自然流产spontaneousabortion44流产定义妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者第一节自然流产55分类•早期流产：≤12周•晚期流产：12～28周•人工流产•自然流产：80％为早期流产其中2/3为隐性流产（生化妊娠）第一节自然流产66病因•胎儿因素：染色体异常（最常见）•母体因素：•父亲因素•环境因素第一节自然流产全身因素生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常77病理第一节自然流产孕周＜8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。•根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图88病理第一节自然流产妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意图99病理第一节自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图1010临床表现第一节自然流产•阴道流血•腹痛根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产—先阴道流血，再腹痛晚期流产—先腹痛，再阴道流血1111临床类型第一节自然流产先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）特殊类型稽留流产（missedabortion）复发性流产（recurrentspontaneousabortion）流产合并感染（septicabortion）1212临床发展过程第一节自然流产继续妊娠↗先兆流产↗完全流产↘难免流产↘不全流产13各种类型流产的相互鉴别诊断第一节自然流产类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大1414与其他疾病鉴别诊断第一节自然流产异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤1515特殊临床类型第一节自然流产特殊类型临床表现稽留流产胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔复发性流产连续自然流产3次或3次以上流产合并感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染1616诊断与处理—先兆流产第一节自然流产诊断：症状：阴道流血少下腹隐痛妇检：宫口未开子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎卧床休息禁性生活黄体酮小剂量甲状腺片（甲低者）1717诊断与处理—难免流产第一节自然流产诊断：症状：阴道流血增多下腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则：早期—清宫晚期—药物流产或引产1818诊断与处理—不全流产第一节自然流产诊断：症状：妊娠物部分排出大量阴道出血妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数处理原则：及时清宫1919诊断与处理—完全流产第一节自然流产诊断：症状：妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理2020诊断与处理—稽留流产第一节自然流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周—清宫子宫大于12孕周—引产术前应排除凝血功能障碍2121诊断与处理—复发性流产第一节自然流产黄体功能不足黄体酮、hCG子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14～18周行宫颈环扎术免疫因素主动免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产处理原则：全面检查流产原因，对因治疗2222诊断与处理—流产合并感染第一节自然流产诊断：症状：流血时间长组织物残留妇检：子宫压痛脓性分泌物处理原则：控制感染尽快清宫术2323第二节异位妊娠ectoptcpregnancy22424第二节异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图25正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节异位妊娠26异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床发病率：约2％95％为输卵管妊娠是常见的急腹症第二节异位妊娠27一、输卵管妊娠壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见第二节异位妊娠28病因输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵官发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他：肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位症一、输卵管妊娠29病理1.输卵管妊娠流产（8～12周壶腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、机化、粘连一、输卵管妊娠30病理4.继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠uterus31子宫的变化：病理一、输卵管妊娠增大变软内膜出现蜕膜反应Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增生及分泌反应32•其他症状：晕厥、休克、腹部包块•体征：一般情况贫血貌、休克征腹部检查压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检查宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴道后穹隆饱满子宫漂浮感临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血一、输卵管妊娠331.血β-hCG检查诊断血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠10～15ng/ml，流产可能＜5ng/ml，需排除异位妊娠一、输卵管妊娠343.B型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢一、输卵管妊娠354.阴道后穹隆穿刺诊断穿刺部位：直肠子宫陷凹腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）一、输卵管妊娠36诊断5.腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准确诊同时行手术治疗禁忌证：大量腹腔内出血、休克子宫输卵管妊娠一、输卵管妊娠376.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断刮出物见绒毛：宫内妊娠刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠一、输卵管妊娠38•与以下疾病鉴别：鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转一、输卵管妊娠39•鉴别要点鉴别诊断症状：停经、腹痛、阴道流血、休克体征：体温、盆腔检查实验室检查：血WBC、HB、β-hCG、B型超声阴道后穹隆穿刺一、输卵管妊娠40治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠41期待治疗适应证（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据（4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家属同意注意监测、必要时改行药物或手术一、输卵管妊娠42治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠43化学药物治疗•药物治疗指征（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L（5）无明显内出血一、输卵管妊娠44化学药物治疗•药物治疗方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d或50mg/m2im×1次注意监测、必要时改行手术一、输卵管妊娠45中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠46治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠47保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物一、输卵管妊娠48根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育要求者（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者一、输卵管妊娠49腹腔镜手术（可行保守或根治手术）适应于生命体征稳定的患者一、输卵管妊娠50二、其他部位异位妊娠•卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000•腹腔妊娠：发病率约1∶15000•宫颈妊娠：发病率约1∶18000二、其他部位异位妊娠51卵巢妊娠（ovarianpregnancy）临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主二、其他部位异位妊娠52腹腔妊娠（abdominalpregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠53宫颈妊娠（cervicalpregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠5454第三节早产pretermbirth25555定义：妊娠≥28周至＜37周间分娩第三节早产占分娩总数5％～15％发病率：5656早产对新生儿的影响早产儿体重1000～2499g器官发育不够健全孕周越小、体重越轻，预后越差第三节早产早产儿（左）与足月儿（右）5757分类第三节早产自发性早产：最常见，占45％未足月胎膜早破早产治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠5858临床表现第三节早产•先兆早产：有规则或不规则宫缩宫颈管缩短•早产临产：规律宫缩（20min≥4次，60min≥8次）宫颈扩张＞1cm宫颈展平≥80％需鉴别：BraxtonHicks宫缩5959早产预测意义第三节早产早产预测方法评估早产风险避免过度治疗阴道超声：测宫颈长度、形态胎儿纤连蛋白（fFN）检测60早产高风险：宫颈长度25mm内口漏斗形成漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈宫颈内口漏斗形成早产预测方法—阴道超声检查第三节早产61早产预测方法—fFN检测检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风险：fFN＞50ng/ml第三节早产62早产预测方法—fFN检测阴性预测价值高第三节早产6363预防第三节早产1.预防泌尿生殖道感染2.预防妊娠合并症及并发症3.明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（14～18周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据6464预防第三节早产4.怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮宫颈环扎术子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术6565治疗第三节早产治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周66早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理★★先兆早产早产临产相对卧床绝对卧床第三节早产卧床休息67早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理★★用药指征：＜34周者用法：地塞米松6mgimQ12h×4次第三节早产促胎肺成熟68早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产根据作用机理药物分5类69类型代表药物作用机理β肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君硫酸镁阿托西班硝苯地平吲哚美辛兴奋子宫肌β2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理第三节早产70早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产细菌学、感染指标（＋）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（－）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素★★★控制感染71早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产宫缩增强，无法控制时有宫内感染时权衡利弊，弊大于利时★★★★孕周≥34周，停止安胎终止妊娠指征72早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产大部分可阴道分娩阴道后－侧切开胎位异常者选择剖宫产★★★4.控制感染分娩期处理7373第四节过期妊娠posttermpregnancy27474定义妊娠≥42周尚未分娩第四节过期妊娠占分娩总数3％～15％发生率75病理1.胎盘胎盘功能正常：稍重胎盘功能减退第四节过期妊娠76病理2.羊水量明显减少粪染率增加第四节过期妊娠77病理3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限