经尿道前列腺剜除术笔记

经尿道前列腺剜除术笔记焦作市第二人民医院泌尿外科姚亚雄Page2经尿道前列腺剜除术示意图Page3为什么？前列腺血管：从外到内、四面包绕电切：血管不断被切断再凝固再切断，血管床不断被开放剜除：从根部凝固血管，切断血供电切：把根留住剜除：铲草除根Page4剜除对比电切示意图Page5剜除ＴＵＲＰ剥橘式－－从外而内－－汁液不溢出切（削）橘式－－从内而外－－汁液四溢Page6电切器械与激光对比等离子电切40℃-70℃热穿透较深、热损伤较大镜鞘撬剥机械性普通电切300℃-400℃热穿透深热损伤大镜鞘撬剥机械性激光热穿透浅热损伤小不用镜鞘撬剥非机械性Page7各种激光的吸收及组织穿透1064nm2100nm蛋白铥激光钬激光Nd-YAG半导体绿激光水血红蛋白黑色素散射吸收系数（1/cm）Page8激光的波长特性决定了其用于ＢＰＨ治疗中的有效程度。钬激光几乎接近激光水吸收的峰值组织穿透深度较浅，仅为0.4ｍｍ止血主要靠烧。绿激光被氧和血红蛋白高度吸收；是组织穿透浅，只有0.8ｍｍ对水则相对不吸收Page92018AUA最新指南：良性前列腺增生引起的下尿路症状的手术管理前列腺剜除对大体积前列腺治疗效果较好Thuliumlaserenucleationoftheprostate(ThuLEP)Page10何谓“精准剜除”“精准前列腺剜除”---解剖性手术---HoLEP做得舒心看的赏心术后放心病人开心寻找包膜间隙止血尿控、性功能保护HOLEPPage11精准前列腺剜除清晰的包膜间隙：全程严格在包膜间隙内剥离精准有效的止血：任何部位血管的止血，包括尖部外括约肌表面止血精准前列腺尖部的处理：尿道外括约肌的保护精准尿道内口的处理：膀胱颈部完整保留（尿道内括约肌）精确处理特殊情况：结节（包括外周带）、膀胱颈硬化、正在活动性出血、可疑或确诊前列腺癌病例Page12手术中的标记精阜膀胱颈口外科包膜12点线6点线两点两线一面Page13剜除方式的个体化选择经典三叶法激光剜切：适用大体积、安全、随时可终止手术、侧方隧道+平面切割整体剜除+大白鲨切割、不作机械力剥离适用大体积、切除彻底Page14镜子进入尿道时，经过精阜时候注意向前张望，若能够看到膀胱，说明流出道是有的。患者有排尿症状，只是流出道不够宽敞，或者膀胱功能较差做完手术出尿道的时候也是可以同样张望的。Page15镜子进入尿道时注意测量前列腺部尿道的长度，观察哪叶增生比较明显，观察膀胱颈的高度，设计尿液流出道。Page16想直达前列腺外科包膜，应该从前列腺移行区最薄的区域进入，一般点开粘膜就是层次的感觉是挺爽的Page17根据前列腺的水平病理切片，可以看到在精阜的侧面，侧叶与中叶交界的部位最薄Page18从矢状面看精阜旁边的比较薄，同时后方有较厚的周围带，所以到达外科包膜比较容易，而且相对比较安全，同时比较完整的绕开了射精管Page19在设计前列腺流出道时有时会有前列腺挤压并超过PPS的情况，就是前列腺突入膀胱，根据前列腺全切时对保留膀胱颈口与否的研究，PPS对术后近期的控尿是有意义的，对术后远期（3个月）控尿影响不大。所以可以不保留。前列腺前括约肌（PreprostaticSphincter,PPS）是尿道粘膜下移行带中的环状平滑肌纤维、包绕前列腺膀胱颈口处尿道、与膀胱的中层环形肌相连形成的基底环PPS是一个功能上的概念，它具有静止期张力、关闭近端尿道、利于控尿Page20前列腺有时会挤压并超过精阜，甚至与外括约肌重叠，在设计时将突出尿道外的部分丘状部分切除或剜除Page21用针状电刀的话由于止血层面较深，剜除时注意止血时候防止过度，尤其是在十二点的位置，尽量减少烧灼，有时候根据情况，先将十二点的位置切开并推开，宁浅勿深Page22切的时候沿层面向前推进，至膀胱颈部时，如果可能保留膀胱颈部内括约肌Page23电切止血时要将膀胱放空，减少张力，既要看到出血点，又要前列腺部尿道能够适当缩聚，既方便止血，又防止膀胱爆炸（尤其是电切时）Page24用大白鲨时注意膀胱内要充盈，吸入口朝十二点位置。Page25绿激光剜除前列腺思考由于绿激光汽化效果好，结痂较深，不容易分辨层次，有学者认为绿激光不适宜用来做剜除手术。波长532nm，当切至前列腺外科包膜时，汽化效率相应降低，对分辨层次有帮助，包膜不易被切穿。剜除时适合应用三叶法剜除前列腺尖部处理时结合汽化，功率调整到60w，更加得心应手。Page26Page27Page28