心脏体格检查

位于胸腔纵隔前方平对胸骨体和第2-6肋软骨后方平对第5-8胸椎①右上点：位于右侧第3肋软骨上缘距胸骨右缘1.2厘米②左上点：位于左侧第2肋软骨下缘距胸骨左缘1.2厘米③右下点：位于右侧第六胸肋关节处④左下点：位于第5肋间隙距前正中线约7～9厘米•心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊，对于判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位和程度均有重要意义。检查者站在病人右侧视线与胸廓同高，观察心前区外形、心尖搏动及其他搏动。视诊心前区外形：正常人心前区（相当于心脏在前胸壁上的投影）与右侧相应部位基本是对称的。心尖搏动：心脏收缩时，心尖向前冲击心前左前下方胸壁，形成心尖搏动。正常心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1cm处，搏动范围的直径约为2.0-2.5cm。•胸骨左缘第2肋间的搏动——肺动脉扩张或肺动脉高压•胸骨右缘第2肋间的搏动——主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张•胸骨左缘第3、4肋间的搏动——右心室肥大•剑突下搏动——肺气肿伴右心室肥大或腹主动脉瘤心前区其他搏动心尖搏动：触诊有助于确定心尖搏动是否为抬举性。震颤：也称猫喘。心包摩擦感震颤的部位与临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第三、四肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄目的：确定心脏（包括所属大血管）的大小、形状及其在胸腔内的位置。方法：间接叩诊法。注意事项叩诊注意事项•体位：被检者取仰卧位或坐位。•板指方向：仰卧位时，板指与肋间平行；坐位时，板指与所测定的心脏边缘平行。•叩诊顺序：由外向内，自下而上，先左后右。叩诊注意事项①叩诊时，沿肋间进行。②叩左界时，从心尖搏动外2-3cm处开始，叩诊音由清音变为浊音即为心界外缘，确定心界后，再依次上移一个肋间叩诊，直至第2肋间。③叩右界时，先叩出肝上界，然后在上一肋间开始，依交上移至第2肋间止。④对各肋间叩得的浊间界逐一作出标记，并测量其与前正中线的垂直距离。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8-10cm。正常心脏浊音界心脏的浊音界包括绝对浊音界和相对浊音界。心脏及大血管为不含气器官，叩诊呈绝对浊音（实音）。心脏被除数肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音（浊音）。心界是指心脏的相对浊音界，它反映心脏的实际大小。正常成人的心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-33-4Ⅳ5-62-3Ⅲ3.5-4.5Ⅴ7-9心脏浊音界的改变及其临床意义•左心室增大（靴形心）：常见主动脉瓣关闭不全和高血压性心脏病，又称主动脉瓣型心。•左心房与肺动脉段扩大（梨形心）：常见二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。•心包积液：坐位时心间音界呈三角烧瓶形，平卧时心底部浊音界增宽。特征性体征。心脏瓣膜听诊区心脏通常有五个瓣膜听诊区：主动脉瓣有两个听诊区。心脏各瓣膜听诊区与其瓣膜口在胸壁上的投影并不相一致。心脏瓣膜听诊区①二尖瓣区：心尖区，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。M②肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。P③主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。A④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。E⑤三尖瓣区：胸骨体下端近剑突秒偏左或稍偏右。T听诊听诊顺序：可按二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区的顺序进行。亦可由二尖瓣区开始，沿逆时针方向进行。听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音及心包摩擦音。心率•窦性心动过速：HR100次/分•窦性心动过缓：HR60次/分心律•窦性心律不齐•过早搏动：联律•心房颤动：脉搏短绌心音•第一心音：心室收缩期开始•第二心音：心室舒张期开始•第三心音：儿童和青少年有时能听到•第四心音：不能被人耳听到。第一心音与第二心音的区别区别点第一心音第二心音最响部位心尖部心底部音调较低较高强度较强较弱持续时间较长，0.1S较短，0.08S与心尖搏动的关系同时出现在其后出现心音的改变及其临床意义心音强度的改变：第一、第二心音同时增强或同时减弱第一心音增强或减弱第二心音增强或减弱心音性质的改变：钟摆律，胎心律。（见于大面积急性心肌梗死、重症心肌炎等）心音分裂：两个瓣膜关闭时间关大于0.03S。第一、第二心音强度同时改变•第一、第二心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，如劳动后、情绪激动、严重贫血等。•第一、第二心音同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左侧胸腔大量积液、肺气肿、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、休克、心包积液等。第一心音强度的改变•第一心音增强见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进症等。完全性房室传导阻滞时，形成房室分离，心房心室同时收缩时，则第一心音极强，称“大炮音”。•第一心音减弱见于二类瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等。第二心音强度的改变•第二心音增强主动脉瓣区第二心音增强见于高血压、动脉粥样硬化等，肺动脉瓣第二心音增强，见于肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。•第二心音减弱主动脉瓣区第二心音减弱，常见于主动脉瓣狭窄伴关闭不全，肺动脉瓣区第二心音减弱见于肺动脉瓣狭窄伴关闭不全。心音分裂•第一心音分裂见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压等•第二心音分裂生理性分裂：多见青少年通常分裂：见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、完全性固定分裂：先天性心脏病房间隔缺损。反常分裂：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等。额外心音舒张期额外心音：奔马律：心肌严重损害的体征。开瓣音：是二尖瓣瓣叶强性尚好的标志。心包叩击音：见于缩窄性心包炎。收缩期额外心音：早期喀喇音、中晚期喀喇音。医源性额外心音：人工瓣膜音和人工起搏音。心脏杂音•指在心音与额外心音之外持续时间较长的音。•听诊时应注意其出现的时期、最响部位、性、传导方向、强度与形态，以及与体位、呼吸和运动的关系。•杂音的临床意义：收缩期杂音，舒张期杂音，连续性杂音。最响部位•与病变部位有关。心尖部：提示二尖瓣病变。主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变等。室间隔缺损的杂音在胸骨左缘3肋间最响房间隔缺损的在胸骨左缘第2肋间最响动脉导管未闭的杂音在胸骨左缘2肋间及附最响。性质•二尖瓣狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音•二尖瓣关闭不全：心尖区粗糙的全收缩期杂音•主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音•动脉导管未闭：胸骨左缘2肋间及附近的连续机器样杂音•感染性心内膜炎：乐音样杂音强度：levine6级分级法级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到无2轻度较易听到，杂音柔和无3中度明显的杂音，较响亮无或可能有4响亮杂音响亮有5很响杂音很强，向周围及背部传导明显6最响杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到强烈体位•二尖瓣狭窄的舒张期杂音在左侧卧位时明显。•主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在坐位且身体稍前倾时更清楚。•二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的杂音在仰卧位时较清楚。呼吸•深吸气时，三尖瓣狭窄或关闭不全的杂音、肺动脉瓣狭窄或关闭不全的杂音增强。•深呼气时，二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉关闭不全或狭窄的杂音增强。心包摩擦音•该音为粗糙、高调、类似纸张摩擦的声音。•在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最清楚。•与呼吸无关，屏气时仍存在。心前区有无隆起心尖部有无异常搏动心尖搏动细震颤心包摩擦感左右二、三肋间相对浊音界左侧四五肋间相对浊音界心脏速率心脏节律心音心脏杂音心包摩擦音