常用检验项目的临床应用

常用检验项目的临床应用血液学检验体液学检验生物化学检验免疫学检验微生物学检验血常规凝血四项血液流变尿常规粪便常规胸腹水常规肝功肾功血脂糖尿病监测心肌损伤标志物甲功抗核抗体谱类风湿相关抗体肿瘤标志物细菌培养及药敏主要内容第一节血液学检验的临床应用主要内容：1.血常规检查2.凝血四项检查3.血液流变学检查一、血常规（一）常用参数：白细胞参数红细胞参数血小板参数WBCRBCPLTLY%LY#HBPCTNE%NE#HCTMPVMO%MO#MCVPDWEO%EO#MCHBA%BA#MCHCRDW（二）各参数的临床意义利用红细胞参数进行贫血的分类与鉴别贫血形态与分类MCV(82~92fl)MCH(27~31pg)MCHC(320~360g/L)病因大细胞性贫血9231320~360营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期巨幼红细胞性贫血、恶性贫血等正常细胞性贫血82~9227~31320~360急性失血性贫血、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、白血病等单纯小细胞性贫血8227320~360见于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等小细胞低色素性贫血8227320慢性失血性贫血、缺铁性贫血、地中海贫等。鉴别血小板减少症的病因PLTMPV血小板减少原因减少降低生成减少（骨髓）减少升高破坏增多（血液）减少正常分布异常（血管）（三）使用血常规时应注意的问题1.仪器法检测血常规只是一个筛查实验。2.仪器法血常规各种细胞之间存在着相互干扰现象。3.血常规检测有国家规定的允许误差范围（CLIA88）WBC：M±6%RBC：M±15%PLT：M±25%HB：M±7%临床医生在分析结果时，要把误差因素考了进去。4.要考虑标本的质量问题。EDTA-K2依赖性血小板减少症发生机理EDTA-K2二、凝血四项（一）常用项目中文名称英文名称临床价值凝血酶原时间PT外源凝血活化部分凝血酶时间APTT内源凝血凝血酶时间TT抗凝物质纤维蛋白原FIB第一因子（二）临床意义1.术前检查2.诊断疾病3.治疗监测术前检查1.血小板计数（PLT）2.凝血酶原时间（PT）3.活化部分凝血活酶时间（APTT）4.纤维蛋白原水平（Fg）5.凝血酶时间（TT）疾病诊断出血性疾病血栓性疾病血友病A（Ⅷ）血栓前状态血友病B（Ⅸ）心梗Ⅺ缺乏症脑梗Ⅶ缺乏症深静脉血栓DIC治疗监测1.口服抗凝剂治疗监测最常用的监测试验是PT实验，监测口服抗凝药物所引起的维生素K依赖性凝血因子（II、VII、X）的变化。PT结果报告有三种方式，其控制的范围分别是：1）以秒为单位来报告（S）：正常值的2倍左右。2）血浆凝血酶原时间比率（PTR）：1.5-2.0。3）国际标准化比率（INR）：2.0-3.0。口服抗凝剂治疗时INR的允许范围临床适应症WHO日本中国术前预防深静脉血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗2.0-3.02.0-3.02.0-2.8短暂发作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8反复发作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0动脉血栓3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心瓣膜置换或修复3.0-4.52.5-3.02.5-3.02.肝素治疗监测临床应用普通肝素其出血发生率可达0~33%,平均为10%左右；血小板减少发生率为0~5%。小剂量肝素可不作实验室监测,中、大剂量时须作实验室监测。APTT：较正常对照组延长1.5~2.5倍。TT：一般需控制在参考值的4倍以内。PLT：用来判断任何肝素诱导的血小板减少症。溶栓药物使用过量，会造成出血，用量不足达不到预期的效果，因此在用药过程中，必须进行实验室监测。监测的项目主要有：1）纤维蛋白原(Fg)：维持在1.2-1.5g/L为宜。2）凝血酶时间（TT）：不能超过参考值的5倍。3）凝血酶原时间（PT）：治疗后2h，可延长到20–30秒。3.溶栓治疗的监测溶栓治疗后：24小时TT27秒48小时APTT78秒1周后Fg3.0g/L预示着溶栓治疗后可能不会发生再梗塞。这三项组合是最佳组合，在溶栓治疗过程中，上述监测指标以每天监测1次为宜。4）溶栓后再梗塞的观察（三）使用凝血四项时应注意的问题1.要考虑标本的质量。1）抗凝剂与血液的比例必须精确。2）采血管“死腔”对检验结果的响。3）标本送到实验室的时间。2.在CLIA88中对凝血四项的允许误差。HCT升高：PT，APTT时间延长。HCT降低：PT，APTT时间缩短。所以护士在采血前要了解患者的HCT，然后根据HCT来调节采血量的多少，采血量通过公式来计算：抗凝剂量（ml）采血量（ml）=0.00185×（100—HCT）死腔的存在，导致血液与管壁之间产生摩擦，从而激活血小板，活化的血小板释放PF4，PF4可以中和标本中的肝素，使标本中肝素产生假性减少，最后导致监测肝素治疗的APTT实验结果产生假性缩短,误导医生增加肝素的用量，致使患者发生出血。所以当发现APTT结果与肝素治疗效果不符时，应当想到这个因素。无死腔采管三、血液流变学检验（一）常用实验参数全血高切黏度卡松黏度全血低切黏度血液屈服力血浆黏度红细胞压积全血还原黏度血沉红细胞聚集指数血沉方程K值红细胞刚性指数纤维蛋白原血红蛋白红细胞电泳时间红细胞计数1.聚集性的指标：1）全血低切黏度2）红细胞聚集指数3）血沉、血沉方程K值4）红细胞电泳时间5）纤维蛋白原6）血液屈服力2.变形性的指标：1）全血高切黏度2）红细胞刚性指数3）血红蛋白4）卡松高切黏度（二）临床意义形态切变率黏度切变率、红细胞形态、黏度的关系血液在血管中运动是一种“套管式”流动毛细血管内红细胞呈伞状红细胞履带式运动全血粘度与全血还原粘度的关系全血粘度全血还原粘度临床意义升高升高说明血液粘度增高与RBC自身流变性质变化有关升高正常说明血液粘度的升高与高压积有关，而RBC自身流变性质无异常正常升高表明HCT低，但RBC自身的流变性质异常，说明全血粘度还是高的，有意义。正常正常说明血液粘度正常。血沉与血沉方程K值的关系ESRESRKRBC聚集性正常正常正常正常增高增高增高正常正常增高增高增高（三）使用血液流变时应注意的问题1.血液流变学检查不能预报中风，所以开单子也不能再开中风预报了。因为任何一项指标都是综合因素作用的结果，尤其是那些通过计算推导出的结果更容易受到数学公式设计本身的缺点而显地得不真实。因此，不能单凭几个指标就决定临床诊断，这也是为什么不用“中风预报”的原因2.血液流变血检查的标本要在8小时内检查完,不然将影响结果。第二节体液学检验的临床应用主要内容：尿液检查粪便检查胸腹水检查一、尿液检查（一）常用检验项目尿液化学检查尿显微镜检查葡萄糖GLU亚硝酸盐NIT红细胞胆红素BIL维生素CVitC白细胞酮体KET微量白蛋白mALB大圆上皮比重SG小圆上皮潜血BLD透明管型酸碱度PH颗粒管型蛋白质PRO细胞管型白细胞WBC腊样管型尿胆原URO各种结晶（二）临床意义1.尿蛋白：1）尿蛋白阴性不能排除蛋白尿。2）药物对尿蛋白测定结果有影响。3）尿蛋白测定存在着界限值问题。4）尿蛋白阳性的诊断思路。尿蛋白测定的界限值问题--＜0.15g/L+＞0.15g/L＜0.30g/L++＞0.30g/L＜0.60g/L+++＞0.60g/L＜1.50g/L++++＞3.00g/L尿干化学检查是属于定性检查，是用阳性和阴性来报告结果的，这样在阳性和阴性之间要有一个区分线来区分，比如尿蛋白：在分析结果时，我们应该想到，--和+之间，+和++之间，有时可能有很大的区别，有时可能没有多大区别。在潜血、葡萄糖等试验也存在这种情况。尿蛋白阳性的诊断思路尿蛋白阳性尿蛋白定量尿蛋白电泳≥70KD＜70KD≥70KD＜70KD混合性P肾小球性P肾小管性PmAlb、β2-m血和尿：mAlbIgG,计算SPI血和尿：β2-mSPI＜0.1SPI＞0.2高选择性蛋白尿肾小球肾小管损伤非选择性蛋白尿血β2-m正常血β2-m升高肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2.潜血：1）尿潜血试验也存在界限值问题。2）潜血与镜检红细胞的关系。3）尿红细胞阳性的诊断思路。潜血与镜检红细胞的关系尿化学潜血尿镜检RBC原因阳性阳性完整红细胞阳性阴性红细胞溶解、Mb、污染氧化剂阴性阳性药物引起假阴性如：VitC尿红细胞阳性的诊断思路化学潜血阳性镜检红细胞阳性尿常规尿红细胞均一性非均一性红细胞为主均一性红细胞为主肾小球损伤非肾小球损伤3.尿白细胞：1）干化学白细胞与镜检白细胞的关系。2）尿白细胞阳性的诊断思路。化学白细胞与镜检白细胞的关系尿干化学WBC尿镜检WBC原因阳性阳性完整白细胞阳性阴性白细胞溶解阴性阳性淋巴细胞尿白细胞阳性的诊断思路尿常规化学WBC+、亚硝酸盐+镜检WBC+、细菌+尿培养+尿路感染4.尿葡萄糖：1）H2O2等强氧化剂可使尿糖产生假阳性。2）大量的维生素C可使尿糖产生假阴性，特别在尿糖浓度小于14mmol/L时更易引起假阴性。3）尿糖阳性的诊断思路。尿糖阳性的诊断思路尿常规空腹尿糖+了解病人有无糖尿病史有无GLU、GHB确定有无糖尿病肾功能了解糖尿病控制情况异常无异常内生肌酐尿渗量mAlB、β2-M5.胆红素和尿胆原：黄疸类型的鉴别黄疸类型胆红素尿胆原正常人阴性弱阳性溶血性黄疸阴性显著增高肝细胞性黄疸中度增高轻度增高梗阻性黄疸显著增高阴性6.亚硝酸盐：正常人尿中含有硝酸盐，当尿中有G-杆菌生长时，这些细菌含有硝酸盐还原酶，可把硝酸盐还有为亚硝酸盐，所以，尿亚硝酸盐阳性意味着尿中有细菌。亚硝酸盐阳性必须具备以下三个条件：（1）感染的细菌含有硝酸盐还原酶。（2）所吃的食物含有硝酸盐（蛋白质）。（3）尿液在膀胱停留时间大于4小时以上。不满足以上三个条件则为阴性，所以亚硝酸盐阴性不能排除菌尿。同样亚硝酸盐阳性也不能完全肯定是菌尿，因为标本放置时间过长、污染也可产生假阳性。7.尿酮体：酮体包括三种成分—丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸。而酮体试剂只与丙酮和乙酰乙酸反应，不与β-羟丁酸反应，所以在某些情况下所得到的结果可能是假阴性或与临床不符。1）当尿液标本放置时间过长时，由于丙酮和乙酰乙酸的挥发，可以造成酮体假阴性。2）不同病程、不同病因所引起酮症，其酮体成分可以不同。比如在糖尿病酮症酸中毒的急性期，酮体的成分以β-羟丁酸为主，而丙酮和乙酰乙酸很少，这时虽然酮体含量很高，但酮体试剂不与β-羟丁酸反应，其测定可能产生弱阳性或阴性结果。而在糖尿病酮症酸中毒缓解之后，尿酮体中的乙酰乙酸不断增高，这时测酮体反而可以得到一个强阳性的结果，这样与临床不符的结果，一定会使医生大为不解。8.维生素C：维生素C的检查，不是用来反映体内维生素C含量多少的指标，而是用来鉴别尿常规中某些项目的结果是否受到维生素C的干扰的指标。尿常规中的很多项目的检测原理是采用氧化还原反应，很容易受到氧化剂和还原剂的影响，维生素C是一种强还原剂，又是临床上经常使用的药物，所以它对尿常规中的某些指标有干扰.比如维生素C可使尿糖、胆红素、亚硝酸盐、尿白细胞产生假阴性。9.尿微量白蛋白：由于方法学的进步，近几年尿微量白蛋白已经成为尿常规检查的项目了。尿中微量白蛋白小于150mg报告阴性，如果大于150mg都报告大于150mg,在尿常规中增加微量白蛋白对发现早期肾损伤非常有意义，如果尿微量白蛋白定性持续阳性，应进行尿微量白蛋白定量检查。二、粪便检查（一）常用检验项目：1.粪便常规。2.便潜血试验。（二）临床意义：便常规和便潜血的临床意义没有什么可讲的，我主要就应该注意的问题和大家一讨论一下。1.如果便常规报告发现肝吸虫卵，医生一定要与检验科沟通确认，因为很多是假肝吸虫卵。2.医生要了解本院检验科便潜血实验的方法（化学法、免疫学法，以便确定患者是否需要吃潜血餐。3.两种潜血法对不同部位的出血检测灵敏度不同，免疫法对上消化道出血的检出率低于化学法，而对下消化道出血的检出率优于化学法。三、浆膜腔积液常规检