内科简答题

1/15内科简答题1、高血压的诊断及鉴别诊断、血压水平的定义和分类、高血压患者心血管危险分层标准、治疗原则、及常用药物的特点高血压的诊断：未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压；儿童高血压：2-5岁，＞115/75mmHg;5-10岁，＞125/80mmHg;10-14岁，＞135/80mmHg;高血压鉴别诊断：继发高血压占5--10%左右：肾脏病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄）、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压、主动脉缩窄、药源性高血压血压水平的定义和分类高血压患者心血管危险分层标准高血压治疗原则：1、改善生活行为减轻体重，补充钾盐，减少脂肪摄入，戒烟限酒减少钠盐摄入每天不超过6g为宜，增加运动，减轻精神压力。2、降压药治疗对象①高血压2级以上患者；②高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症；③血压持续升高，改善生活行为方式后血压仍未得到有效控制的患者。3、血压控制目标值普通高血压患者血压140/90mmHg高血压合并心衰的降压目标为＜140/90mmHg高血压合并糖尿病或肾病降压目标为＜130/80mmHg老年收缩期高血压的降压目标为收缩压140~150mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65~70mmHg4、多重心血管危险因素协同控制2/15高血压常用药物的特点1，利尿剂通过排钠作用使血压下降2，β受体阻滞剂抑制肾素释放，使心排出量下降达到降压目的3，钙通道阻滞剂抑制血管平滑肌及钙离子内流，使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，血压下降4，血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压下降5，血管紧张素II受体抑制剂充分阻断血管紧张素对血管的收缩作用使血压下降6，α受体阻滞剂通过阻断α1受体，对抗去甲肾上腺素使血压下降2、冠心病的分型、心肌梗死与心绞痛的鉴别点，心肌梗死溶栓的适应症、禁忌症、再通判断指标。何谓急性冠脉综合征。冠心病的分型：心肌梗死溶栓治疗适应症（掌握）持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI和新发LBBB年龄75岁时间12小时心肌梗死溶栓治疗绝对禁忌症既往任何时候的出血性脑卒中3个月内的缺血性脑卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中）3/15已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）可疑主动脉夹层破裂活动性出血或出血素质（排除月经）３个月内明显闭合性头面部创伤心肌梗死溶栓相对禁忌症入院时严重的未控制的高血压（180/110mmHg）３月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大手术（＜３周）最近（２～４周）内脏出血不能压迫的血管穿刺链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2～５天）或既往过敏史妊娠活动性消化性溃疡正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大心肌梗死溶栓再通指征：直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI2～3级者间接指征2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%2～3小时内胸痛基本消失2～3小时内，出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通急性冠脉综合症（AcuteCoronarySyndrome,ACS）冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征与急性心肌缺血相关的系列疾病谱组成包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性和ST段抬高性心肌梗死和猝死。3、肺癌的分类及支气管哮喘、肺炎临床表现、诊断及治疗。社区获得性肺炎诊断肺癌的分类：支气管哮喘临床表现：4/15症状：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，严重者端坐呼吸；发作前可有诱因；突然发作，数小时或数天后缓解；部分病人凌晨或夜间发作或症状加重（特征）；体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。支气管哮喘诊断：1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音，呼气延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽（心源性哮喘、喘息型慢支炎）。5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。符合1～4条或4、5条者，可诊断。支气管哮喘治疗：（一）目标目前尚无有效的根治手段，但经过长期正规的治疗，减少复发乃至不发作，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目标：1.控制及消除症状；2.防止反复发作和加重；3.改善肺功能至最佳水平；4.维持正常生活和工作能力；5.避免药物副作用，β2受体激动剂用量减至最小或不用；6.预防发展为不可逆性气道阻塞；7.预防哮喘致命性后果；（二）方法脱离过敏原：部分哮喘患者最有效的治疗方法药物治疗:缓解哮喘发作药物：支气管扩张剂;控制或预防发作：抗炎药平喘（快速缓解药物）消炎（长期预防药物）速效吸入型β2受体激动剂糖皮质激素（吸入）全身糖皮质激素长效β2受体激动剂吸入短效口服β2受体激动剂白三烯受体拮抗剂抗胆碱能受体阻滞药缓释茶碱短效茶碱酮替芬/色苷酸钠抗IgE药物等①糖皮质激素（最有效、活性最高的抗炎药物）给药途径包括吸入、口服、静脉给药；急性发作时需全身使用糖皮质激素；吸入糖皮质激素（ICS）是长期治疗持续性哮喘的首选药物。药物有：二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德(BUD)、丙酸氟替卡松（Fluticasone）；优势:局部抗炎作用强;药物直接作用于呼吸道，所需剂量小;全身性不良反应较少口服GCS:急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘；吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙，地塞米松半衰期较长、不良反应5/15较多，应慎用。静脉使用GCS:严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量②β2受体激动剂（分短效与长效二种）短效β2受体激动剂通常在数分钟内起效，疗效持续数小时，是缓解轻度和中度急性哮喘症状的首选药物；有沙丁胺醇和特布他林；长效β2受体激动剂有福莫特罗和沙美特罗，适用于哮喘的预防和持续期的治疗，尤其对于夜间哮喘和运动诱发哮喘。其中福莫特罗起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。③吸入抗胆碱能药物（M受体阻制剂）通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效慢，但可长期给药，对老年人疗效不低于年轻人。常用药物有溴化异丙阿托品（爱全乐）、噻托溴胺（思力华）等。④茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。口服给药包括氨茶碱和茶碱控释剂，一般不单独用于治疗哮喘，常与糖皮质激素联用。但与β2受体激动剂联用时易出现心率增快和心律失常等，应注意。⑤白三烯调节剂(除ICS外，它是唯一可单独应用的长期控制药物)包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂如齐留通，目前国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。本品主要与糖皮质激素联用，可减少吸入糖皮质激素的剂量并提高其疗效，尤其适用于阿司匹林过敏哮喘和运动性哮喘患者的治疗。扎鲁司特20mg，bid；孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd。(三)急性发作期的治疗轻度：200~500µgBDP/d+SABA+茶碱中度:500~1000µgBDP/d+SABA+LT调节剂重度至危重度：SABA+GCSiv+LT调节剂+茶碱（+机械通气）（四）哮喘非急性发作期的治疗方案的选择GINA：维持哮喘控制的减量方案GINA指南推荐，一旦哮喘控制达到并维持至少3个月，应当回顾治疗进程并确保在维持哮喘控制及小心监测下，开始减量方案。减量应以减少ICS用量开始。GINA推荐，在减量治疗期里患者至少每3个月接受一次复诊评估。减量治疗应该大约3个月内逐渐减少ICS用量的50%，或者使用低剂量ICS＋LABA联合治疗的患者撤除支气管扩张药。哮喘教育环境控制缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低剂量ICS加缓释茶碱6/15（五）免疫疗法特异性免疫治疗（脱敏治疗）：采用标化质量(standardquality,SQ）单位的变应原疫苗，非特异性免疫治疗：注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品；抗IgE单克隆抗体肺炎临床表现：症状：咳嗽、咳痰；发热；胸闷、呼吸困难；胸痛体征：早期可无明显体征；重症者缺氧表现：呼吸频速、发绀；实变：叩诊浊音、语颤增强；湿啰音；胸腔积液：叩诊浊音、呼吸音减弱。肺炎的诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何一项加第⑤，并排除其他疾病等，可建立诊断。肺炎治疗：社区获得性肺炎：经验性抗菌治疗，青霉素类、β-内酰胺类＋大环内酯类或单用呼吸氟喹诺酮类医院获得性肺炎：β-内酰胺类（包括β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂）、氟喹诺酮类。重症肺炎：广谱β-内酰胺类（包括β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。足量、联合。肺炎的抗菌药物治疗要尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物临床病情稳定后可转换为口服给药抗菌疗程至少5天，一般7-10天或更长中断治疗前至少退热后2-3天，患者临床病情稳定。临床稳定标准：①体温≤37.8℃②心率≤100次/分③呼吸≤24次/分④收缩压≥90mmHg⑤呼吸室内空气时SpO2≥90％或PaO2≥60mmHg⑥能够口服进食⑦精神状态正常社区获得性肺炎诊断：(一)确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润肺炎的诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何一项加第⑤，并排除其他疾病等，可建立诊断。（二）评估严重程度重症肺炎标准：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多叶肺浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板10.0×109/L）；⑧低体温（T36℃）；⑨低血压