11-第十一章-器官移植伦理(人卫4版医学伦理学)

医学伦理学第十一章器官移植伦理任华玉制作本章内容第一节器官移植概述第二节器官移植的伦理分析第三节人体器官移植的伦理原则案例1：我国角膜移植第一案1998年10月北京某医院眼科博士，在准备为两位失去视力的眼疾病人移植角膜时，发现储存的角膜已经坏死。于是他进入停尸房将一女性尸体的角膜摘除，换上义眼，未经告知死者家属，未获得家属同意。在火葬前家属发现死者角膜已被摘除，将医生告上法庭，控告他犯盗尸罪。1999年3月初北京市西城区人民检察院作出了对这位医生摘取尸体眼球一案不予起诉的决定。1.该医生为了救治病人而摘除尸体角膜有无不对？如有不对，错在哪里？2.如果征求家属同意，很可能遭拒绝，这样岂不对两位等待移植角膜的病人造成伤害？3.如何解决获得可供移植的器官或组织以救治病人与尊重家属决定之间的矛盾？4.检察院做出不予起诉的决定是否正确？这些问题昭示：器官移植不是简单地将供体器官移植到受体身体的技术过程，在其临床应用过程中会引发出许多伦理问题；只有恪守伦理规范，器官移植才能真正造福千千万万的病人。思考与探讨第一节器官移植概述一、器官移植的概念器官移植（organtransplantation)是将健康的器官移植到相应器官因致命性疾病而功能不可逆丧失的另一个人体内，使其重新拥有相应器的手术治疗。这个概念是狭义的器官移植。广义的器官移植还包括细胞移植和组织移植。器官移植同种移植自体移植异体移植同质移植异质移植异种移植器官移植分类图二、器官移植的发展19世纪的欧洲，开始进行器官移植的实验研究。20世纪前半期，器官移植的动物实验与临床试验；同种移植试验、异种移植试验。二、器官移植的发展1954年Merrill在一对孪生儿之间进行的肾移植1963年Hardy的肺移植1967年Starzl的肝移植和1967年Barnard的心脏移植20世纪60年代向临床提供免疫抑制疗法1960年开始使用药物免疫法1954年在波士顿接受肾脏移植的孪生兄弟二、器官移植的发展器官移植在20世纪世界医学史和人类文明史上开创了新的一页。外科技术的发展、器官保存技术的改进、新的免疫抑制药物问世，使器官移植成为标准的外科疗法，挽救了成千上万人的生命。但移植外科创造奇迹的同时，也带来了令人困扰的问题：对可供移植的器官的需要严重地和长期地超过供应；费用昂贵，许多人无力支付器官移植及其相关的费用。这些问题都同伦理密切相关。第二节器官移植的伦理问题一、尸体器官捐献的伦理问题（一）自愿捐献和推定同意自愿在死后捐献器官可以得到伦理辩护。因为这是一种利他主义行动。推定同意是指由国家推定所有公民都会同意在死后捐献器官。这种推定必须由立法机构通过法律认定。（二）合理补偿和激励措施二、活体器官捐献的伦理问题（一）活体器官捐献的伦理论争赞成的理由反对的理由（二）活体器官捐献的伦理选择世界卫生组织的规定美国的规定我国的规定三、流产胎儿组织移植的伦理问题（一）胎儿组织移植的优势胎儿组织可以用来有效地治疗某些疾病。由于胚胎组织细胞及免疫系统发育不成熟，免疫反应性差，容易形成免疫耐受及血型未定型等因素，决定了胚胎组织抗原性低的特点。（二）胎儿组织移植的伦理问题1．人工流产是否属于杀人2．为获得胎儿组织而怀一个孩子是否合理3．妇女会不会因此而受到压力甚至剥削（三）胎儿组织移植的伦理选择1.禁止买卖交易2.严格进行管理四、器官商业化的伦理问题（一）器官商业化的伦理争论1.赞成器官商业化的理由2.反对器官商业化的理由（二）器官商业化被法律明文禁止美国也于1984年发布《全国器官移植法》，加拿大、英国和大多数欧洲国家都有类似的法律。1989年5月，世界卫生组织呼吁制定一个有关人体器官交易的全球禁令，敦促其成员国制定限制器官买卖的法律。我国卫生部2006年7月1日颁布的《器官移植技术临床应用管理暂行办法》和国务院2007年5月颁布的《人体器官移植条例》也严格禁止器官买卖。五、器官分配的伦理问题（一）宏观分配的伦理问题（二）微观分配的伦理问题六、异种移植的伦理问题（一）异种移植的概念异种移植（xenotransplantation)是将器官、组织或细胞从一个物种的机体内取出，植入另一物种的机体内的技术。但随着技术的发展，对这种传统的定义开始出现异议。美国公共卫生局（PHS)对异种移植从两方面定义为：（A)将非人的动物的活细胞、组织或器官移植，植入或灌注进人类受体；（B)或者人的体液、细胞、组织或器官在体外与活的非人动物的细胞、组织或器官进行接触。此定义包含了在异种移植的所有操作中使用的活质。异种移植物指的是异种移植中使用的（人的或非人的)活细胞、组织或器官。（二）异种移植技术的历史1905年，法国医生Princeteau进行了世界上第一例临床异种移植的手术。在1920年至1930年之间，在欧洲进行了数百例将猩猩的睾丸移植于人的手术。20世纪六七十年代，异种移植再次掀起热潮，大多数都是用猩猩或狒狒作为动物源，并且集中于器官移植，大多以失败告终，存活效果极差。20世纪90年代的案例主要集中于异种细胞移植领域。早期的试验都是由研究者发起和进行的，现在的大多数研究则由公司赞助。（三）异种移植的伦理问题1.风险/受益评估问题2.群己关系问题3.人与动物的关系问题4.人的同一性和完整性问题第三节人体器官移植伦理准则一、国际的器官移植伦理规范（一）世界卫生组织的指导原则（二）国际移植学会的活体捐献准则（三）《伊斯坦布尔宣言》十三项原则三、我国的器官移植伦理规范（一）器官移植的伦理准则1.安全有效准则2.知情同意准则3.保密准则4.公正原则5.互助准则6.非商业化准则（二）器官移植的具伦理实务1.严把器官移植准入关2.建立公正分配供体器官的机制3.提供人性化的全面服务4.完善术后保护机制5.避免各种利益冲突6.严格进行伦理审查7.坚决抵制器官买卖本章小结重点：器官移植的伦理分析；器官来源中的活体捐献和尸体捐献中的推定同意；器官移植的伦理原则。难点：器官移植中胎儿器官来源的伦理评价；胎儿的道德地位。要求：掌握器官移植的伦理原则；熟悉器官移植所涉及的各种伦理问题；了解器官的各种来源。学习思考题1.简述器官移植中的主要伦理问题。2.围绕器官买卖和商业化的主要伦理争议是什么？如何评价？3.简述我国器官移植的伦理准则。4.河南三门峡一对夫妇离异多年，1999年突然发现他们的12岁女儿患白血病。他们的家庭成员没有与他们女儿匹配的骨髓可供移植。如果找家属外的骨髓供体，难以找到匹配者，且价格昂贵。亲友们建议他们复婚，生出一个与女儿组织类型匹配的孩子以供移植。他们感情已经破裂，难以复婚，但两者对女儿都非常热爱。三门峡市妇联已经募集足够的治疗费用，就等待他们决定复婚后转交给他们。学习思考题请讨论如下问题：（1）应该如何解决治疗白血病的骨髓移植的供应问题？（2）应该如何解决器官移植中的费用问题？（3）是否允许为了治疗一个孩子的疾病而再生一个孩子？（4）应该如何解决这对夫妇面临的难题？