视神经脊髓炎

视神经脊髓炎第二节视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变由Devic于1894年首次描述急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎与视神经炎同时或在其前后伴发急性脊髓炎神经病学（第8版）视神经脊髓炎（一）概述神经病学（第8版）视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）的病因及发病机制迄今为止尚未清楚2004年Lennon等在NMO患者血清中发现针对水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗体，命名为NMO-IgG目前认为NMO的可能发病机制为，AQP4-Ab与AQP4特异性结合，并在补体参与下激活了补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，继而造成星形胶质细胞坏死，炎症介质释放和炎性反应浸润，最终导致少突胶质细胞的损伤以及髓鞘脱失视神经脊髓炎（二）病因及发病机制病变主要累及视神经和脊髓，视神经损害多位于视神经和视交叉位置，表现为脱髓鞘、轻度炎性细胞浸润，脊髓病灶可累及多个节段，典型病灶位于脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞（以B淋巴细胞为主），中性粒细胞及嗜酸细胞。神经病学（第8版）视神经脊髓炎（三）病理1.发病年龄以青壮年居多，儿童和老年人发病少见，男女均可发病，女性多发，女︰男比例5~10︰12.单侧或双侧视神经炎（opticneuritis，ON）与急性脊髓炎（myelitis）同时或相继发生是本病特征性表现3.视神经炎可单眼、双眼可同时或相继发病4.多急性起病，视力在数小时或数日内急剧下降5.眼球运动时伴眶内疼痛6.急性期可见视神经水肿，晚期可见视乳头萎缩神经病学（第8版）视神经脊髓炎（四）临床表现神经病学（第8版）7.脊髓炎临床表现呈单向病程或复发-缓解病程多表现为横贯性脊髓损害，也可表现为脊髓部分损伤脊髓损害可表现为长节段延续性病灶，范围多超过3个椎体节段脊髓病灶多以脊髓中央受累为主（四）临床表现视神经脊髓炎神经病学（第8版）8.视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSDs）核心临床表现视神经炎急性脊髓炎极后区综合征急性脑干综合征急性间脑综合征大脑综合征脊髓病灶多以脊髓中央受累为主视神经脊髓炎（四）临床表现1.脑脊液细胞数多正常或轻中度增高，多在（50~500）×106/L，CSF蛋白多轻中度增高。2.血清NMO-IgG（AQP4抗体)在患者血清及CSF中均呈阳性则高度提示视神经脊髓炎。细胞转染间接免疫荧光法（CBA法）检测NMO-IgG的灵敏度和特异性分别达73%和91%。3.视觉诱发电位大多数患者表现为视觉诱发电位（VEP）异常，部分患者可有脑干听觉诱发电位（BAEP）的异常。4.MRI检查呈长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀、增强呈强化效应，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。神经病学（第8版）（五）辅助检查视神经脊髓炎4.影像学表现（1）脊髓MRI：呈长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。（2）视神经MRI：在压脂像和T2WI像上可见，单侧或双侧视神经肿胀，病灶多超过视神经全长的1/2，呈双轨征；急性期可见视神经肿胀，增强可见强化。神经病学（第8版）视神经脊髓炎（五）辅助检查颈段脊髓MRI扫描T2加权像示线样征：C1～5水平脊髓条片状高信号影，病灶处脊髓肿胀颈段脊髓MRI扫描STIR像可见C1～5椎间隙水平高信号病灶神经病学（第8版）（五）辅助检查视神经脊髓炎1.同时或相继发生的视神经炎、急性脊髓炎的表现2.典型的脊髓和视神经影像学改变3.NMO-IgG血清学检测和脑脊液检测结果均呈阳性4.排除其他疾病后可做出诊断神经病学（第8版）视神经脊髓炎（六）诊断5.2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准（1）必要条件：1）视神经炎；2）急性脊髓炎（2）支持条件：1）脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段；2）头颅MRI不符合MS诊断标准；3）血清NMO-IgG阳性具备全部必要条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO神经病学（第8版）（六）诊断视神经脊髓炎AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准（1）至少1项核心临床特征（2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阳性（推荐CBA法）（3）排除其他诊断AQP4-IgG阴性或AQP4-IgG未知状态的NMOSD诊断标准（1）在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件：1）至少1项核心临床特征为ON、急性LETM或延髓最后区综合征2）空间多发（两个或以上不同的核心临床特征）3）满足MRI附加条件（2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阴性或未检测（3）排除其他诊断6.成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）神经病学（第8版）（六）诊断视神经脊髓炎核心临床特征（1）视神经炎（2）急性脊髓炎（3）最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐（4）其他脑干综合征（5）症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变（6）大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变6.成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）神经病学（第8版）视神经脊髓炎（六）诊断AQP4-IgG阴性或未知状态下的NMOSDMRI附加条件（1）急性ON：需脑MRI有下列表现之一：1）脑MRI正常或仅有非特异性白质病变2）视神经长T2或T1增强信号＞1/2视神经长度，或病变累及视交叉（2）急性脊髓炎：长脊髓病变＞3个连续椎体节段，或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩＞3个连续椎体节段（3）最后区综合征：延髓背侧/最后区病变（4）急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变6.成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）神经病学（第8版）*注：NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体；ON：视神经炎；LETM：长阶段横贯性脊髓炎（六）诊断视神经脊髓炎神经病学（第8版）多发性硬化（Multiplesclerosis,MS）Leber视神经病亚急性脊髓联合变性脊髓硬脊膜动静脉瘘脊髓痨某些结缔组织病并发的系统性血管炎视神经脊髓炎（七）鉴别诊断临床特点视神经脊髓炎多发性硬化种族亚洲人多发西方人多发前驱感染史多无可诱发发病年龄5~50岁多见，中位数39岁儿童和50岁以上少见，中位数29岁性别（女：男）5~10︰12︰1发病严重程度中重度多见轻、中度多见发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍致盲率较低临床病程85％为复发型，少数为单时相型，无继发进展过程85％为复发－缓解型，最后大多发展成继发进展型，10％为原发进展型，5%为进展复发型血清NMO-IgG大多阳性大多阴性脑脊液细胞多数患者白细胞5×106/L，少数患者白细胞50×106/L，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞多数正常，白细胞50×106/L，以淋巴细胞为主视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别神经病学（第8版）临床特点视神经脊髓炎多发性硬化脑脊液寡克隆区带阳性较少见（＜20％）常见（＞70%~95%）IgG指数多正常多增高脊髓MRI长脊髓病灶3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化脊髓病灶2个椎体节段，多位于白质，可强化脑MRI早期可无明显病灶，或皮质下、下丘脑、丘脑、延髓最后区、导水管周围斑片状、片状高信号病灶，无明显强化近皮质下白质、小脑及脑干、侧脑室旁白质圆形、类圆形、条片状高信号病灶，可强化视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别神经病学（第8版）1.急性发作期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的（1）糖皮质类固醇激素：首选甲基强的松龙冲击治疗，减轻免疫炎症反应（2）激素联合其它免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其它自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗（3）静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)：无血浆置换条件者，可静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)（4）血浆置换：对甲泼尼龙冲击疗法反应差的患者，可应用血浆置换疗法神经病学（第8版）（八）治疗视神经脊髓炎2.缓解期治疗主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。（1）一线药物：包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、利妥昔单抗（rituximab）和甲氨蝶呤。（2）二线药物：可选用环磷酰胺、米托蒽醌、那他珠单抗等。3.对症治疗见第一节多发性硬化。神经病学（第8版）视神经脊髓炎（八）治疗