洋地黄临床应用中国专家共识

洋地黄临床应用中国专家共识侯兴志洋地黄的前世今生1.原产于欧洲中部与南部山区，现在我国浙江、上海、江苏与山东等地已有大量栽培。2.英国的威瑟灵医生，得到一民间偏方，发现对水肿病人有效，潜心研究偏方9年，发现了偏方对水肿病人有效的主要是洋地黄，并治疗了大量的水肿病人。3.1874年，德国最优秀的药物学家施秘迪勃格终于从植物洋地黄中提纯了有效的强心成份——一种苷类，也就是现代临床上被称之为的强心甙。4.1930年，制药公司的斯密斯成功分离出了这几种强心类固醇强心甾苷，其中就有地高辛。地高辛现在仍然是从毛花洋地黄植物中提取。5.洋地黄使用历史：200多年。洋地黄类药物药理学洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂1.正性肌力作用：洋地黄类药物抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。2.影响心脏电生理：洋地黄类药物提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，故能减慢心率，有负性频率作用。洋地黄类药物可提高浦肯野纤维的自律性并缩短其有效不应期；诱导的细胞内Ca2+增多会引起延迟后除极，从而引起期前收缩和持续性室性心律失常。3.调节神经内分泌系统：治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减少肾素分泌。目前认为除正性肌力作用外，洋地黄类药物还可通过抑制神经-内分泌系统过度激活发挥治疗心衰的作用。注意：中毒浓度的洋地黄类药物则增加交感神经活性，导致各种房性和室性心律失常。电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响：1.低钾血症时洋地黄类药物与Na+-K+-ATP酶的亲和力增加，复极化K+电流减少，心肌细胞自律性增加，故低钾血症是洋地黄类药物致心律失常作用的主要危险因素。2.高钙血症以及低镁血症可增加心肌细胞内Ca2+超载和自发性Ca2+释放，从而增加洋地黄类药物致心律失常的风险。洋地黄类药物药代动力学药物口服吸收率给药方式起效时间达峰时间持续时间半衰期主要代谢途径地高辛75%口服0.5-2h2-3h4-7d36h肾脏西地兰低静脉10-30min1-3h2-5h22-36h肾脏洋地黄类药物禁忌症1.病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；2.二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；3.心率50次／min；4.预激综合征；5.肥厚型梗阻性心肌病；6.室性心动过速或心室颤动(室颤)；7.心肌梗死急性期(24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；8.窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；9.高钙血症、高钾血症；10.甲状腺功能亢进。存在以下情况者应慎用：心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭。洋地黄类药物适应症心衰房颤洋地黄类药物适应症-心衰1.慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)：应用了利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa，B)；2.急性心衰合并房颤(心室率110次／min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa，C)；洋地黄类药物适应症-心衰3.NYHA心功能I～Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率(Ⅱa，B)；4.NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa，B)；5.心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(Ⅱa，B)。洋地黄类药物适应症-心衰注意事项：1.地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。心衰患者长期使用地高辛对病死率的影响是中性的，但可降低其住院风险。2.地高辛血药浓度在0.5-0.9ug/L时，心衰患者的病死率、全因住院、因心衰住院均减少。3.无症状的患者(NYHA心功能I级)不宜使用地高辛。洋地黄类药物适应症-心衰3.对于LVEF35％，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI／ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。4.对于已服用地高辛但尚未使用ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。洋地黄类药物适应症-心衰5.不推荐地高辛用于HFpEF患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。洋地黄类药物适应症-房颤1.地高辛可用于房颤患者的心室率控制(I，B)；2.房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF40％)可选用静脉洋地黄类药物(I，B)。洋地黄类药物适应症-房颤注意事项：1.洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，低剂量地高辛(每日剂量≤0.25mg，对应地高辛血药浓度0.5-0.9ug/L)较为合适。2.地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。洋地黄类药物适应症-房颤3.β受体阻滞剂和地高辛常联合使用。β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。适应症洋地黄类药物使用方法一.用法及用量1.地高辛：口服常用剂量为0.125-0.25mg/d，7d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数18.5kg／m2和肾功能异常者可采取0.0625mg/d或0.125mg隔日用药。2.去乙酰毛花苷注射液：静脉应用的方法为首剂0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg，24h总量不超过1.2mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。二、注意事项：用药期间需监测：(1)心率和心律(2)症状和体征，注意有无洋地黄中毒相关症状。(3)肾功能和电解质：监测血钾、钙、镁水平。(4)地高辛血药浓度：用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1～2周后监测，每1～3个月复查。应在服用地高辛至少6～8h后抽血，建议血药浓度维持在0.5-0.9ug/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。三、洋地黄类药物不良反应(1)消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，常为中毒先兆，易被忽视，需与右心衰竭加重鉴别。(2)视觉异常：视物模糊、黄视、绿视等，视觉异常为中毒先兆，发现后需及时停药。(3)心脏表现：是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，各种心律失常均可出现，特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传导阻滞，如房性或交界区性心动过速伴房室传导阻滞、房颤患者伴三度房室传导阻滞，最常见的是多源性室性早搏(呈二、三联律)、窦性心动过缓和房室传导阻滞，严重时发生室性心动过速和心室颤动。心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄类药物中毒。注意，应用洋地黄类药物后心电图出现鱼钩样ST-T改变，称为洋地黄作用，并非洋地黄类药物中毒表现。(4)神经系统症状：头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等。洋地黄类药物中毒处理1.停药（停洋地黄类药与可导致低血钾的药物）2.补钾（4.5-5.0mmol/L）3.快速性心律失常禁止电复律，除非本身是室颤（容易诱发室颤）4.苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺Na+-K+-ATP酶，具有解毒效应，可采取100～200mg加注射用水20ml缓慢静注。出现室性心律失常可选用利多卡因。出现缓慢性心律失常，可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。5.对于严重洋地黄类药物中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心脏骤停、高钾血症、器官功能异常和地高辛血药浓度极高时，建议使用地高辛特异性抗体。洋地黄类药物中毒预防1.应视个体情况采用小剂量，如地高辛0.125mg1次／d或隔天1次2.开始用药后注意观察中毒先兆，特别是消化道症状和视觉异常，对体重指数低、肾功能不全的患者应警惕。3.密切监测地高辛血药浓度，应在服用药物至少6h后检测血药浓度4.应避免可能促发洋地黄类药物中毒的各种因素，如电解质紊乱(低钾血症、低镁血症、高钙血症、高钾血症)、心肌缺血、低氧血症、酸碱失衡、甲状腺功能异常等。5.地高辛与多种药物有相互作用，不仅可能影响疗效，还可能增加中毒风险，合用时要及时调整剂量、监测血药浓度。特殊人群洋地黄类药物的使用1.老年人老年患者用药前应全面评估，去除可纠正的危险因素，小剂量(0.125mg每日1次或隔日1次)使用，用药过程中需密切监测。2.妊娠期和哺乳期用药地高辛(FDA)妊娠分级为C级，但目前未观察到母体及胎儿有不良反应。地高辛可通过胎盘，孕晚期地高辛的蛋白结合率下降，肾脏清除增加，导致药物排泄增加，另外妊娠期间P糖蛋白活性也会增加，应根据血药浓度调整地高辛剂量。地高辛可通过乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊，且在静脉应用洋地黄类药物2h内避免哺乳。3.肝肾功能不全患者用药绝大部分洋地黄类药物均经肾脏代谢，此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4-8h，地高辛血药浓度可出现“反跳”现象，平均升高20％一30％。肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。•谢谢！