修复知情同意书

临安市中医院固定冠桥义齿修复知情同意书姓名：性别出生日期年月日病历号地址电话诊断根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1.固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时可能出现麻药过敏等不良反应。2.在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。3.已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖周炎症，应到口腔内科进行治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。4.桩冠修复预备根管前后，需多次拍X片检查，以避免意外根管侧穿、根充材料带出去所引起的根尖周炎，相关拍片费用须自理。5.因患者个体差异，金属烤瓷修复体修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。6.固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和受外伤，因其可导致修复体崩瓷、脱落。条件较差的基牙可导致根裂、牙折等，若出现以上情况需另行治疗，治疗费用须自理。7.非患者因素所致，金属翼板粘接桥一年内脱落，免费重新粘固一次；其他固定修复体一年内脱落，免费重新粘固；金属烤瓷修复体一年内崩瓷，免费修理或重做；贵金属修复体三年内损坏，免费修理。（注：患者因素包括：1.使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。2.自身条件因素包括：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限制使修复体色泽、形态、强度不理想。）8.修复后应保持口腔清洁，以减少基牙牙龈炎、继发龋的发生。若出现疼痛、松动、异味等异常现象应及时复诊，以便尽早诊治。9.其他可能出现的情况：上述内容已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床，教学研究及学术交流。修复牙位。患者签名法定监护人签名与患者关系医生签名日期