肱骨近端骨折护理查房

肱骨近端骨折护理查房肱骨近端骨折概述提出护理问题、措施主要内容汇报病史病因、临床表现、分型、治疗肱骨近端骨性结构血液供应旋肱前动脉及其分支弓状动脉旋肱后动脉及其分支后内侧动脉腋动脉肌肉、神经的分布肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端l一2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等的骨折，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1]，国内报道其发生率约占全身骨折的2．5％[2]，而国外则报道其发生率约占全身骨折的4％一5％[3]，常见于骨质疏松的老年患者。肱骨近端骨折类型复杂，预后较差，是创伤骨科治疗中的难点。肱骨近端骨折概述直接暴力：多由交通事故或高速运动撞伤，该种骨折致伤暴力大，多合并有多发骨折或血管神经损伤。间接暴力：多由于摔倒时肘部或手着地，暴力经肱骨干传导所致，多数都是低能量的生活伤。病因[4]临床表现局部肿胀、疼痛，查体骨擦音主动、被动活动受限患肢紧贴胸壁，健侧手拖住患肢辅助检查X线：首选榆查方法，包括肩胛骨标准正位(前后位)、侧位及腋位x线片。CT：评估肩关节骨折的骨折情况、移位情况MRI：合并盂肱关节脱位患者，闭合复位后为排除肩袖损伤。AO分型较为繁琐，虽不失科学性，但不便于临床使用，推荐采用Neer分型对肱骨近端骨折进行评估。AO分型Neer分型分型根据损伤程度和缺血坏死的危险性将骨折分为三型：A型为关节外单处骨折，B型为关节外两处骨折，C型为关节内骨折，每一类型又分为许多亚型，以进一步确定严重程度。该分型提示：A型骨折肱骨头血供破坏小，肱骨头缺血坏死的发生率低。B、C型骨折肱骨头血供破坏大，头缺血坏死的发生率高。AO分型Neer分型•要素骨折关系是否移位部位数目：1、2、3、4距离：1cm或骨端成角45°肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端，移位1cm或成角45°,否则不能认为是移位骨块。根据骨折部位I型：未移位或轻度移位骨折，可为一处或多处骨折但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大于45°II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45°III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大於l厘米以上。V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位，脱位是合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位。肱骨解剖颈骨折伴肱骨头前脱位在临床上较为少见，该病的发生会严重影响肩关节的功能，治疗的难度相对较大[5]。根据骨折的数目一部分骨折：•肱骨近端多为此类型，骨折移位1cm或成角45°•无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折二部分骨折：•外科颈骨折（嵌插型、非嵌插型、粉碎型）•解剖颈骨折•单纯大或小结节骨折三部分骨折：•外科颈骨折+大结节骨折•外科颈骨折+小结节骨折四部分骨折：•骨折累及肱骨头、大、小结节、外科颈骨折•为肱骨近端骨折的严重类型Neer在2002年对该部分骨折添加了新类型•外翻压缩型骨折：肱骨近端内侧软组织相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。•肱骨头劈裂骨折治疗保守治疗切开复位内固定肩关节置换手术治疗保守治疗：具有无伤口感染风险、对骨折块和肱骨头血运破坏小、肱骨头缺血坏死发生率低等优点[6]。1•无移位或嵌插稳定的肱骨近端骨折。2•对功能恢复期望值较低或手术风险较大的移位的2部分或3部分骨折。3•嗜烟和(或)嗜酒的和有严重骨质疏松、糖尿病、类风湿性关节炎、免疫抑制并发症的患有良性肿瘤、虚弱或年老的患者。切开复位内固定1、结节移位超过lcm的2部分骨折、3部分或4部分骨折2、移位的结节骨折块累及到关节面3、伴脱位或广泛的干骺端粉碎的不稳定的外科颈骨折4、2、3或4部分骨折伴外翻或内翻成角305、前脱位3部分或4部分骨折6、后脱位3部分或4部分骨折钢板类固定切开复位钢板内固定术是治疗肱骨近端骨折的常用手术方法之一。缺点是手术暴露较广泛，会进一步加重骨折周围软组织损伤，破坏血运，从面增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的几率[7]。但却为骨折的固定提供了最大的稳定性。肩关节置换术：对于以下情况可考虑行肩关节置换术治疗肱骨近端骨折[8]：肱骨头关节面压缩超过50％、肱骨头劈裂，尤其是严重骨质疏松患者，骨质难以承载内固定系统。而对于年轻患者(50岁)首选的治疗方法仍然是切开复位内固定，而非肩关节置换术。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特点，临床治疗存在难题，治疗方法仍存在众多争议，治疗效果受患者骨的质量、肩袖情况、病人的年龄、等因素影响密切。不管选择哪种治疗方法手术治疗的目的是力争解剖复位、支撑固定、对骨缺损进行植骨、早期功能锻炼、尽量恢复关节功能。病史汇报患者：11床，**8，男性，51岁入院时间：5-13日10：33主诉：摔伤致右肩部疼痛伴活动受限1天入院诊断：右肱骨上端骨折入院生命体征：T：36.6℃P：61次/分R：19次/分Bp:117/81mmHg体格检查：右肩部肿胀明显，患肢活动明显受限，局部压痛，右手各指活动正常，右前臂、右手皮肤感觉未见异常，桡动脉搏动正常。辅助检查：X线示右肱骨解剖颈骨折、大结节骨折、肱骨头向前下脱位至关节盂下方。5-20：患者在全麻下行右肱骨近端骨折切开复位内固定+植骨术，术中出血约400ml输去白红1U，术后安返病房，术区敷料可见少许渗血，切口处置引流管一根，引流畅，患肢予前臂吊悬吊制动，右手小指感觉麻木，运动正常，余指末梢血运均正常，保留导尿畅，术后予氧气吸入。患者术后主诉右眼异物感，通知管床医生后予继续观察。5-21拔除尿管，小便自解。5-22拔除切口引流管，术后共引出少量血性液体。5-22，5-27术后拍片示肱骨头半脱位。患者术后生命体征维持在正常范围之内，二便均正常于5-29出院。治疗术前：消肿、止疼、助睡眠。术后：消炎、消肿、止疼、改善循环、营养神经、激素等辅助检查术前术后实验室检查5-145-195-215-245-27白细胞(10^9/L)12.411.6516.8112.71嗜中性粒细胞(%)75.6177.8186.54D-聚体(ug/L)3.3C反应蛋白(mg/L)27.47血红蛋白(g/L)127120128总蛋白（g）/L63.3白蛋白（g）/L36.635.3谷丙转氨酶(u/L)8196谷草转氨酶(u/L)54护理问题1、疼痛—与骨折及手术创伤有关☆正确评估疼痛，观察记录疼痛性质、部位、程度等。☆患肢予前臂吊带悬吊制动，减少疼痛刺激。☆抬高患肢，指导相关功能锻炼，减轻患肢肿胀。☆遵医嘱予口服及静脉滴注止疼药物，缓解疼痛，观察用药效果及副作用。☆教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力等，加强疼痛知识宣教。评价：应用护理措施后疼痛减轻，由6分降至2分。2、焦虑—与担心愈后及手术费用有关☆介绍疾病相关知识，手术及康复的过程，增加患者康复信心。☆安慰帮助病人，建立良好的护患关系，缓解其焦虑。☆做好家属思想工作，加强患者家属的配合与支持。☆与管医生沟通加强对患者的解释交流。评价：患者焦虑较前好转。3、舒适的改变、自理能力缺陷—与肢体制动生活部分自理有关☆正确评估患者自理能力，根据患者情况给予或协助生活护理。☆经常巡视病房，了解病人的需求并及时给予解决。☆告知患者如何正确起身及下床活动，鼓励做力所能及的事情。☆加强病房管理为患者提供舒适就医环境。评价：患者自理能力有所提高。4、睡眠型态紊乱—与疼痛影响睡眠有关☆与患者沟通，改变其思维模式加强对止疼药物的认识。☆口服镇静催眠药物提高患者睡眠质量。☆保持病房安静，提供良好睡眠环境。☆保持舒适体位，减轻疼痛刺激。☆指导病人使用放松技巧，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。评价：患者睡眠质量较前好转。☆术前及术后加强疾病健康宣教。☆和医生沟通根据病人病情制定功能锻炼计划。评价：患者及家属了解疾病相关知识及功能锻炼的方法。5、知识缺乏—缺乏疾病及功能锻炼的相关知识6、神经功能性麻痹—与术中牵拉神经有关神经损伤的发生率较低，约为1%［9］，大多数为神经的功能性麻痹，通过保守治疗可完全恢复，但如果手术操作粗暴亦可造成难复性的神经损伤。大部分神经损伤为腋神经、臂丛神经损伤，亦有尺神经、肌皮神经、正中神经以及的报道。处理：术后观察肢末梢血运情况，口服神经营养性药物，改善患者微循环。评价：术后第二天患者右手小指麻木好转。7、营养失调—低于机体需要量☆指导患者进食高蛋白、高维生素清淡易消化饮食。☆少食多餐，提供良好的饮食环境。评价：患者食欲较前明显好转。8、右眼异物感、不适—与全麻致眼睛保护性反射丧失有关原因：全身麻醉时患者处于神志丧失状态，所以眼睛保护性反射也丧失，而且全身麻醉时手术室护士对眼部进行护理往往被忽视，因此术后患者会出现眼睛异物感、不适(包括双眼感到疼痛、畏光、流泪)。处理：请相关科室会诊，保持眼部清洁，禁揉搓眼睛，加强观察。评价：术后第二天患者右眼异物感、不适症状好转。9、肱骨头脱位原因：与患者术前的一般情况、手术操作因素、术后固定不当有关，常发生在术后早期。正侧位x线片可很好地显示脱位情况，诊断容易，表现为肱骨头位于盂下或肩关节间隙明显增宽。处理：术后患肢予肩肘固定带外固定，肩关节制动，术后拍x片查看肱骨头位置。潜在并发症-低血容量性休克☆术中遵医嘱予输去白红1U及术后补充液体维持有效循环血量，预防休克。☆术后密切监测患者生命体征变化：观察病有无脉搏增快、皮肤湿冷、血压下降等，发现异常及时报告。☆观察引流液量及性质，注意术区出血情况，出血多时及时告知医生做出处理。潜在并发症—肱骨头坏死一般对于Neer分型四部分骨折而言，肱骨头坏死率在33％一56％之间，三部分骨折亦有17％一38％的坏死率[10]。术中注意保护残存的肱骨头血供，尽可能避免损伤与肱骨头相连的软组织，如盂肱韧带、关节囊、滑膜，术中切忌游离肱骨头，加重头部缺血。主要表现：为肱骨头完全或部分吸收，部分在肩胛骨正位X线片上表现为患侧肱骨头明显较健侧小，并不完全与股骨头坏死一致，其早期负重区出现典型的硬化、囊性变，继而出现塌陷。潜在并发症-骨折不愈合、畸形愈合☆1、骨折未解剖复位、存在骨缺损2、术后功能锻炼不恰当：术后过早、过度活动患肢，或急于求成，未按医师的指导，进行过早负重3、治疗方法选择不当4、老年人骨质疏松致内固定容易松动、失效原因分析[11]☆保持敷料清洁干燥，及时换药，注意无菌操作。☆保持引流通畅，抗感染治疗。☆术后多饮水，鼓励早期下床活动。☆加强营养，增强抵抗力。☆加强病情观察，注意体温血常规变化。☆术后第二天患者右肩部出现两处水泡，保持水泡完整，加强皮肤护理。潜在并发症-感染其他潜在并发症—排斥反应、血管损伤、肩峰下撞击、植骨块脱落、异位骨化、肩关节不稳定、下肢深静脉血栓等。评价：患者出院未出现术后并发症出院指导1、院外换药，术后两周拆线，术后3月内每月按时来院复查，若有异常随时复诊。2、予高蛋白、清淡易消化饮食，加强营养。3、每日进行腕关节、肘关节屈伸活动，一天3次，每次30分钟，术后1月内避免肩关节主、被动功能锻炼，术后复查视情况指导下一步康复锻炼。4、不排除二次手术，改善肩关节功能。5、注意保护肩关节避免再次受伤。6、继续肩肘固定带外固定，不可随意去除。[1][4]姜保国，张殿英，等．肱骨近端骨折治疗建议[J]．中华创伤骨科杂志，2011，13（1）：55－58．[2]张鹏翼，黄煌渊，陈文钧．肱骨近端骨折的手术治疗进展[J]．上海医学，2004，27(12)：946—948．[3]JosephD，AnthonyJ．Fracturesoftheprond-malhumerus:diagnosisandmanagement／／JosephP,GeraldR,WilliamsJr．Disorders0ftheshoulder：diagnosisandmangerment.Philadelphia：LippincottW'dliamsandWdkins，19