肿瘤病人的临终关怀

肿瘤病人的临终关怀玉林市第一人民医院肿瘤科吕绿秀2013-12-12前言“以人为本尊重生命”临终关怀是以“尊重生命，关怀生命”为前提，让每一个走到生命晚期的人都能得到关爱和帮助，无痛苦、有尊严地走完人生最后的旅程，其本质是对无望救治的病人的临终照护。它不以延长病人生存时间为目的，而是以提高病人临终生命质量为宗旨；对临终病人采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗、护理关怀，着重于病人的疼痛控制，缓解病人的痛苦，消除病人及家属对死亡的焦虑和恐惧。目录一、临终关怀的概念三、临终病人生理上的痛苦及护理二、临终关怀的发展史四、临终病人心理、精神上的痛苦及护理五、临终病人家属的心理关怀一、“临终关怀”的概念“临终护理”（hospicecare）一词源于英文，也称“临终关怀”，指护理人员在与其他专业人员的合作下,通过对临终病人及其家属提供综合性服务，减轻临终病人生理、心理和精神上的痛苦，维护其尊严，提高其生活质量，使其安宁、平静地度过人生的阶段，并为其家属提供心理精神的支持。现代人不但要求高质量的生活,而且高质量的死也渐受重视,这就是所谓的临终护理病人生理心理支持精神支持高质量活提供综合性服务二、临终关怀的发展1967年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构——StChristopherHospice，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家1988年7月，我国天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究机构，同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院，台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务临终关怀的组织形式和理念组织形式1.专门的机构：2.综合性医院内附设临终关怀病房3.居家照料理念1.以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料2.以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量3.尊重临终患者的尊严和权利4.注重临终患者家属的心理支持三、临终病人生理上的痛苦及护理生理上的痛苦疼痛疲乏衰弱窒息感濒死感（一）、病人的疼痛：急性疼痛（重度伤害：如重要脏器破裂、重度烧伤、重型颅脑外伤等）——止痛要跟病情观察相结合。慢性疼痛：最常见的是癌性疼痛控制疼痛控制癌性疼痛1、药物止痛法：药物治疗时应采取“三阶梯止痛”；近年卫生部推进的创建“癌痛规范化治疗示范病房”，使癌痛控制力度得到大范围的推进，癌症晚期病人生活质量有了明显的提高。自2011年以来，根据卫生部通知精神，我院肿瘤科积极开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。肿瘤科2013年11月顺利通过了“癌痛规范化病房示范病房”评审，区的仅7家医院通过本次评审我院肿瘤科2013年3月12日启动2013年11月7日迎评1.患者入院后，8小时内完成评估，动态评估率≥90%2.癌痛治疗有效率≥75%。3.癌痛患者规范化诊疗率≥80%卫生部“癌痛规范化治疗示范病房标准”要求什么是规范化诊疗？如何提高规范化诊疗率？肿瘤科癌痛护理的流程abcde无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛另一面标有10个刻度，背向病人，护士根据病人标出的位置与线左端的距离为该患者的疼痛分数。视觉模拟法（VAS）面部表情分级评分(Faceratingscale,FRS)（0）“很高兴，一点不疼”。（1）“有一丁点儿疼”。（2）“有多一点儿疼”。（3）“疼痛更多”。（4）“整个都疼”。（5）“要多疼有多疼”。三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节2、其他止痛方法：①化疗止痛。②放疗止痛,对骨转移导致疼痛效果最佳;肿瘤骨转移,因其止痛作用起效快而持久,能提高生活质量,故被作为首选姑息疗法。同时,放疗对孤立性转移灶有治疗作用,可能控制病灶扩散,延长生存时间。3、心理干预止痛法。③针炙止痛、按摩、针刺疗法④转移或分散病人注意力，暗示等方法;⑤音乐疗法。（二）疲乏已经成为困扰肿瘤患者最常见的症状，癌因性疲乏（CRF)对肿瘤患者的自我照护能力、功能状态和生活质量有极大的负面影响。疲乏症状的有效管理，可极大地提高患者的生活质量干预疲乏、衰弱NCCN指南中将疲乏列为肿瘤患者的第六大生命体征，建议将疲乏作为肿瘤患者的常规评估和管理项目之一，疲乏评分1-3分，教育患者疲乏的知识，并定期随访；中重度（4-6，7-10）时，评估CRF促进因素的存在，如睡眠问题、情绪抑郁、疼痛、贫血、营养问题、活动水平改变、其它心肺肾肝脏功能等。给予相应的干预。1、非药物性的癌因性疲乏干预:（1）制订活动计划，兼顾患者功能状态的恢复情况，对活动的内容、强度、持续时间和频度加以限定；（2）渐进性肌肉放松训练或放松呼吸，可改善患者的疲劳；（3）给患者设立和维持一个规律睡眠的唤醒的时间表，监测患者的体重和水、电解质平衡，指导患者安排饮食，加强营养，改善营养不良状况。疲乏的干预措施2、药物性的癌因性疲乏干预：（1）针对重度贫血程度给予输血、轻中度贫血者，注射红细胞生成素EPO3次/w，经过一段时间，患者在能量水平、活动水平、功能状态及生活质量方面将有显著提高。（2）针对疼痛给予处理；（3）对抑郁患者进行药物治疗。（三）窒息、濒死感是患者死亡前的征兆：1、改善气体交换通路：解除梗阻、增加吸入氧流量、增加有效交换气、药物兴奋呼吸2、强心、改善冠脉供血等改善窒息、濒死感根据家属及患者的意愿给予相应的抢救生命是至高无上的。全力抢救是医务人员神圣的使命输液、气管插管、甚至气管切开临终的全力抢救无法给晚期癌症患者带来奇迹巧妙引导家属主动放弃病人痛苦、家属劳累浪费社会资源病人安祥、家属慰藉节约社会资源巧妙引导家属主动放弃抢救三步法第一步：讲解病情已是癌症晚期（癌细胞扩散、全身转移），让家属明白继续治疗无法再挽留亲人于世。第二步：胸外心脏按压、气管插管等抢救措施对于患者生命延长无实质意义时，本身是一种痛苦的折磨。第三步：肯定家属对患者已经尽力，嘱咐家属们要团结，不要相互埋怨，患者在天之灵会安息的。四、临终病人心理、精神上的痛苦及护理（一）、终末期病人的心理活动晚期癌症患者的心理特征美国学者库伯勒-罗斯把终末期临终病人的心理活动分为五个阶段,即疾病稳定否认平静面对死亡愤怒对自己的命运非常暴怒协议希望还有机会……绝望彻底失望接受接受现实、希望能尽快脱离痛苦。14235病情处于晚期寂寞，内在罪恶感逐渐了解真实后果临终病人的心理历程不相信自己生命将尽）健康否认更加自立成长愤怒为什么是我？！协议不错，是我，但是……忧郁是的，就是我。接受我已经准备好了。14235诊断出癌症寂寞，内在罪恶感逐渐了解真实后果癌症病人的心理历程不可能是我！你们弄错了！否认期（不相信自己生命将尽）帮助患者解决肉体上的痛苦，给予希望，鼓励什么时候都不要丧失信心愤怒期（对自己的命运非常暴怒）多倾听，少惹怒，多安慰，多用一些理解的语言，如：我知道您心理不好受，我有什么可以帮到您的呢？等。这时期给予家属教育要注意谅解家属，做好病人与家属的协调。协议期（希望还有机会）两方面准备：一面对于家属，要降低期望值，避免纠纷发生；另一方面，对于病人，要多鼓励，并讲解生命的意义、人生的价值、如：活着一天、两天都有它的意义，对自己，对后代留下美好的坚强等绝望期（彻底失望）多陪伴，鼓励患者交待好自己的心愿，回顾过去生命中的美与善、放下过与犯。与家属一起让患者不要感到孤独。接受期（接受现实、希望能尽快脱离痛苦）灵性关怀晚期癌症患者、无任何治疗意义的病人，面临不可逆转的死亡，身体上恢复健康是没有希望的，但是在临终患者的灵性层面，却可以有峰回路转的生机，有获得进一步升华的可能灵性关怀终末期临终病人（晚期癌症患者、无任何治疗意义的病人）面临不可逆转的死亡，身体上恢复健康是没有希望的，但是在临终患者的灵性层面，却可以有峰回路转的生机，有获得进一步升华的可能——实行灵性关怀将是让痛苦的患者安祥、平静面对死亡的最有效途径。有宗教信仰的患者的灵性关怀去上帝为他们预备的永远的家，是回家！所以基督徒癌症晚期患者是一群喜乐的人的心态。中国的信仰危机下灵性关怀的思考“当今的中国，经过五四运动的批判，文革的洗礼，以及改革开放后，共产主义的信仰的破灭之后，已经陷入严重的信仰缺失危机中。信仰的中心被寄托在了金钱和权力上。而金钱和权力，归根到底，不过是人需要满足自己不断膨胀的欲望的工具罢了。若人内在的欲望不能控制住膨胀的趋势。那么，等待着人类的，必然是走向毁灭的命运。在没有信仰作为人的欲望的约束的今天，奢靡浪费，腐败贪污，食品安全问题比比皆是，而且一日比一日严重。这是我们当下中国的现实。”然而，对于我们的玉林“农村城”的现状，大部分人关心的是吃饱穿暖、长命百岁，对于死亡，是犯忌的事。在当前的信仰危机下如何做好灵性的关怀？1、医务人员身为站在生命与死亡最前缘的工作者，本身要对生命价值进行理性思考，端正自己对世界观的态度，形成正确的生命价值观。2、我们有责任调节好自己的心态，义不容辞的服务于患者，探索协助临终者如何认识回归物质世界、如何放下并达到灵魂的升华的“死亡教育”方法。。3、协助患者与亲人、朋友乃至整个社会化解过往的恩怨和愤怒，表达爱及接受被爱，建立和谐的关系，勇敢说出：“多谢”、“请原谅我，我没有做得好”、“我爱你”、“我宽恕你”等。4、在工作中逐渐总结经验，用心感悟，用爱对等每一位患者，相信：任何浮躁、奢靡、膨胀的欲望都会被净化！面对病危和死亡，护理人员不能有的情境？不能在护士站谈论病人及家属的隐私：不能露出与情境不适宜的表情和动作：对家属不做或做不好的事不能指责：如，谈论病人家庭的不和家属对病人不好、陪人与病人复杂的关系、同一病房两病人的纷争等。在病人及家属悲伤场境谈内:在一旁谈论自己的喜事跟另一病人谈笑，论与工作无关的事，谈论奖金、收入等。如：前一晚死亡的病人，次日晨家属来结账，由于药房未打单，抢救用药未能及时收费，家属来回跑，护士必耐心解释并对系统或本身的存在问题表示谦意，更不能埋怨“那么早就去结账”五、临终病人家属的心理关怀贫穷倾听、同情是主导心愿未遂引导积极的正能量挽留的困难找到新的寄托为失去的痛苦——方法抱怨针对病人各种复杂的社会、家庭问题如何做好心理护理？面对临终病人，护理人员如何调整自己的工作心态？自我调整心态的能力是一种思维方式、一种方法论、一种做事策略、一种处世哲学、一种人生智慧。只有运用好自我调整心态的能力，才能取得事半功倍的效果。1、凡事多从正面理解按辩证法的观点看，世界上没有绝对的好事，也没有绝对的坏事，关键是要在不利的事情中看到有利因素。2、改变认知角度对于社会阴暗的东西不是不可以看，而是把它放在应有的位置上看，别总看，别看多了。多看光明的一面，时间长了，在他心灵的深处就充满了催人奋进的因素，于是他就昂扬，奋发、乐观、豁达，觉得天晴地朗，自己的内心一片光明。123、调整比较对象调整了比较对象和方法，是用自己的优势去比人家的劣势，用自己的长处去比人家的短处。如此相比，比出了自豪感，比出了优越感。4、优化情绪在碰到一些烦恼事时，用信任的目光看待人，看到的是他人身上的闪光点、和善面、友好处，从而消除对他人的不必要误会、猜疑和敌视。34作为一名专业护理人员，你是否认真思考过“临终与死亡”这个问题？现在试着分析一下自己的态度。让我们拿起自我调整心态这把金钥匙，在学习、工作和生活中时时、处处地自觉坚持并逐渐养成自我调整心态的好习惯。心里才会安宁，情绪才能安定，工作才能安心，上床才能安恬，生活才能安乐，身体才会安康，家庭才会安好，对人才能安祥，单位才能安谧，快快乐乐地面对一切，高高兴兴地过好每一天，永永远远快乐、健康。总结1、临终关怀包括：对病人的关怀、对家属的关怀；2、对病人的关怀包括肉体的、心理精神上的照顾；3、病人生理的痛苦归纳为：疼痛、衰弱疲乏、窒息濒死感，减轻他们的痛苦