增生性瘢痕的激光治疗进展

增生性瘢痕的激光治疗进展手术、创伤、烧伤及炎症反应等多种因素都可以导致增生性瘢痕形成，其治疗包括手术与非手术方法。非手术方法有多种，如：瘢痕内注射皮质类固醇、局部使用维a酸、冷冻疗法、放射线疗法、压迫疗法、硅凝胶敷贴等，其中有些方法因为疼痛、疗程长等原因很难为患者所接受，而且疗效不佳，复发率高，且会带来诸如萎缩性瘢痕、色素异常、皮肤坏死等副作用[1]。近30年来，激光美容外科的发展为增生性瘢痕的治疗提供了多种创伤小、治疗过程相对容易被患者接受的选择，解决瘢痕所带来容貌损害、色素异常、瘙痒疼痛等症状及功能缺陷等问题，但是各种激光临床疗效不一。用于治疗增生性瘢痕的激光有很多种，本文就近年来国内外报道的治疗增生性瘢痕的激光综述如下。1脉冲染料激光（pdl）alster等[2]最早报道闪光灯-泵脉冲染料激光（585nm）治疗1～2次后显著改善增生性瘢痕的颜色、质地,治疗的有效率达57%～83%。1998年，alster等[3]首次报道pdl联合co2激光治疗瘢痕的方法，比较了联合治疗和单独使用co2激光治疗的疗效差异，参数：高能量脉冲co2激光，能量500mj、功率7w、光斑3mm；闪光灯-泵脉冲染料激光（585nm），能量密度6.5j/cm2、光斑7mm。co2激光使其表皮剥脱后立即行pdl治疗，1次治疗后1周、2周、6周、12周回访行gas评分，结果显示联合治疗更有效。keyvan等[4]比较了不同波长pdl(585nm与595nm)治疗外科手术后增生性瘢痕的有效性，据温哥华瘢痕量表（vss）对其色素异常、血管化、柔软度、高度的数据进行统计学分析，发现两种波长的激光对于瘢痕都有效，差异无显著性。pdl治疗瘢痕的机制莫衷一是，多数学者认为其在于激光选择性地损伤瘢痕中血管，抑制瘢痕的血管增生，促进血管内皮细胞热凝坏死，加重组织缺氧，导致胶原酶释放、胶原降解，进而抑制瘢痕的生长并且促进其萎缩。pdl作为治疗增生性瘢痕最常见的一种激光，疗效确切，治疗采用低能量多次重复治疗，对于肤色深的患者，能量密度应降低10%。最常见的副反应是持续几天到1周左右的紫癜，故服用抗凝血药物或抗血小板药物的患者需停药1周以上，防止治疗后出现持续紫癜反应。2可调脉宽倍频nd:yag532nm激光谭军等[5]采用可调脉宽倍频nd:yag532nm激光（美国科医人医疗激光设备有限公司,versapulsec激光仪）治疗患者红色增生期瘢痕90例，激光参数：脉宽20～40ms,能量密度22～40j/cm2,光斑直径3mm，每次治疗后症状和体征均有所减轻，4次治疗后手术切口条形瘢痕的显效率为96%，总有效率100%，挫伤及烧伤后片状瘢痕显效率70%，总有效率90%；瘢痕的大小形状是决定治疗效果的重要因素，面积大、损伤大则修复难，大部分瘢痕经过3～4个月的治疗即到达显效，与常用的药物压迫等治疗需要半年左右比较，具有明显优势。leyda等[6]为了证明可调脉宽倍频nd:yag532nm激光治疗伴有色素沉着的增生性瘢痕的有效性，并与585nmpdl相比较，结果显示585nmpdl与可调脉宽倍频nd:yag532nm治疗合并色素沉着的增生性瘢痕均有效，差异无显著性，但nd:yag532nm激光可能更适用于治疗瘢痕颜色特别深的患者。nd:yag激光治疗增生性瘢痕应用较早，疗效肯定，治疗原理与pdl相似、在组织中穿透深度适中、脉冲宽度可调，并且可选择性抑制瘢痕中胶原的合成和ⅰ型前胶原基因的表达[7]，动物实验证明nd:yag激光能促进兔耳增生性瘢痕萎缩、显著降低vegf的表达[8]。nd:yag532nm激光优点在于其热损伤小、术后紫癜等副反应风险降低、恢复期短，对比pdl更适合于瘢痕颜色特别深的患者。3气化型点阵激光（ablativefractionallaser，afl）气化型激光的靶目标是水，组织中的水吸收光后在瞬间被加热到100℃以上，作用于皮肤时气化表皮及不同深度的真皮，使皮肤产生气化坑，故也称为剥脱性激光；非气化型激光的靶目标也是水，但光束仅仅使皮肤真皮层产生热变性，没有皮肤气化坑的形成，故也称非剥脱性激光。前者主要为co2激光和铒激光，后者主要是波长为1320～1550nm范围内的激光。以上两类激光用于整形外科面部年轻化、痤疮瘢痕、外科瘢痕等治疗时，分别因其副反应（瘢痕、红斑、恢复时间长等）和疗效不明显等使其推广受到限制，点阵激光技术有效地改善了以上问题[9]。点阵激光作用于瘢痕时产生矩阵状排列的微热损伤，会刺激皮肤重新均匀地启动修复程序，最终使包括表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建，达到治疗目的[10]。谭军等报道点阵co2激光治疗各类瘢痕的疗效评价，采用点阵co2激光治疗各类瘢痕（包括增生性瘢痕）患者共计166例治疗两次，总有效率96%，显效率62%，其中增生性瘢痕总有效率80%，推测与点阵co2激光治疗后重新启动了瘢痕生理性愈合过程有关[11]。scrimali[12]报道其对8名患者共12处增生性瘢痕及瘢痕疙瘩行点阵co2激光治疗，治疗后4周复诊评估治疗效果，治疗结束后随访1年，发现治疗有效率100%，并且能有效减少瘢痕复发。alexiades[13]报道，对外伤或手术6～10周后的伤口行激光皮表重建术，可以发现伤口改善非常明显，副作用包括持续1～4个月不等的红斑、色素沉着异常，色素沉着发生率最高达36%，尤其在fizpatrick分型ⅲ～ⅵ的皮肤更易发生。气化型激光治疗后创面的护理尤为重要，因皮肤气化后表皮屏障作用及真皮层受损，使皮肤色素改变、感染、瘢痕的风险增加。点阵光热作用理论虽然降低了此类风险，但是对比国内外学者的方法发现，治疗后的创面护理结合皮肤再生技术能够显著降低色素沉着的发生率[11，13]。铒激光也是一种常见的气化型激光,波长为2940nm，组织内水的吸收率高（是co2激光的10～20倍），剥脱更为准确，对于周围组织热损伤小，色素沉着发生率低，但是其较co2激光的穿透深度降低，有限的热损伤区对胶原的刺激较差，对于增生性瘢痕的疗效有限。虽然光斑重叠能够弥补此缺陷，但是由于其缺乏热凝止血作用造成的渗血给激光治疗术后创面的护理带来不便。铒激光治疗增生性瘢痕有效（有效率50%～90%），但是因其病例数并不太大，其对增生性瘢痕的治疗作用尚需进一步研究和证实[14]。点阵铒激光临床上更多地将其应用于表浅性瘢痕及凹陷性瘢痕的治疗。4非气化型点阵激光（non-ablativefractionallaser，nafl）主要以1550nm铒玻璃激光为代表，其改善瘢痕色素沉着及厚度的疗效显著[15]。nafl治疗的副反应主要在于治疗过程中轻度到中度的疼痛、治疗后即刻发生的红斑、水肿，通常2～4天内可消退。tierney等[16]进行了点阵1550nm铒玻璃激光（fraxelrs,relianttechnologies,mountainview,ca）与595nmv-beampdl(candelacorporationinc.wayland,ma)治疗外科瘢痕后其色素沉着、厚度、质地和外观的比较，将每处瘢痕分为两个治疗区，其中一部分行nafl治疗，参数：能量70mj（深度1.359mm）、覆盖面积23%，另一部分行pdl治疗，参数：能量密度7.5mj/cm2、脉宽4.5ms、光斑10mm×3mm；每次治疗时间相隔2周，共治疗4次，最终次治疗1月后进行评分，结果83.3%的患者认为进行nafl治疗的一侧效果更为明显，nafl治疗对瘢痕以上疗效均明显优于pdl，差异有显著性（p＜0.001）。证实了nafl的优点在于能够安全有效地治疗增生性瘢痕，且术后恢复时间短、副反应发生率低。值得一提的是，pdl治疗瘢痕色素减退无效，但是nafl对它的有效率在治疗结束后1月达到65%，对于色素沉着的治疗有效率分别为64.2%、45.8%[16]。laubach等[17]报道非气化型点阵激光作用于正常皮肤时不损伤角质层，激光作用24h内，mtzs深层和周围的活性细胞向mtz迁移进行修复，24h后即可见显微表皮坏死碎片（miroscopiceipidermalnecroticdebris,mends）在表皮层中形成并在此后一周的时间内逐渐排出皮肤，表皮mtzs边缘的角质形成细胞的快速移动可能导致了mends的向上运动，he染色中可见mends含有大量的色素，而其下的基底细胞层的黑素数量却减少，本来在基底细胞层表达的黑素成为了mends的组成部分，mends负载着这些黑素被排出，扮演了“黑素运输载体”的作用。另外，热损伤导致真皮层的胶原变性、血管凝固等，引发胶原及血管的再生、重塑。以上都表明非气化型激光与气化型激光一样，通过热损伤刺激引起创面的再次愈合而达到治疗效果，但具体机制尚有待进一步研究。不同的是，afl的mtzs包括含角质层在内的表皮全层及不同深度的真皮层，而nafl不损伤角质层，保留了皮肤的屏障作用，愈合更快，降低了感染的风险，并且由于真皮中不产生噬黑素细胞（深肤色人群除外），nafl治疗后产生炎性色素沉着的风险也更低。5小结及展望增生性瘢痕的治疗是多样化的，激光治疗的原理大致分为两类：一类选择性作用于瘢痕中的血管、抑制瘢痕中微血管形成，达到抑制瘢痕增生、使瘢痕萎缩的作用，如pdl、nd：yag；一类以热刺激造成瘢痕的可控性损伤，通过创面的再次愈合过程达到治疗的效果，如afl、nafl等。后者中的气化型激光较之前者不仅能够使瘢痕萎缩，并且能够直接气化瘢痕，纠正瘢痕凹凸不平的外观，此两者结合能够达到更佳的治疗效果[3]。国内外也多见强脉冲光（ipl）用于治疗增生性瘢痕的报道,bellew等[18]认为ipl与595nmpdl激光治疗瘢痕疗效相当，而ipl对于软化瘢痕有更明显的效果，且副反应少，光斑大，其作用原理与前者相似。此外，激光治疗后创面的修复也是一个非常值得关注的问题，在生理性湿润环境中，创面能够依靠皮肤自身的再生修复本能达到接近生理性的愈合，使副作用减到最低，达到最好的治疗效果[10,19]。增生性瘢痕治疗越早，疗效越佳。对于外科手术、创伤等造成的瘢痕越来越多的学者认为治疗时机可提前到拆线当天或者瘢痕的增生期前，甚至可以在缝合后立即进行，文献报道伤口缝合后立即用810nm二极管激光照射能够降低炎症反应、增加热休克蛋白70(hsp70)的表达从而使细胞生长因子表达增多、加速胶原生长，促进和改善伤口愈合，能够使小鼠无毛区的伤口形成几乎不可见的瘢痕和患者伤口愈合后无明显的增生性瘢痕形成[20]。增生性瘢痕的治疗可能是长期和反复的过程，故而我们也希望看到关于激光治疗增生性瘢痕更长随访时间的疗效报道。激光治疗近年来发展较迅速，尤其以点阵激光治疗为主，afl以co2点阵激光为代表，nafl以点阵1550nm铒玻璃激光为代表，均对于增生性瘢痕有明显的疗效，nafl治疗后恢复快，副反应较少，而afl在治疗深度上较nafl有更大的优势。afl及nafl大样本的疗效对照研究及治疗机制的研究以及各种激光联合治疗与单独治疗的对照研究对于临床治疗有重要的指导意义。[参考文献][1]reiogawa.themostcurrentalgorithmsforthetreatmentandpreventionofhypertrophicscarsandkeloids[j].plastreconstrsurg,2010,125:557-568.[2]alesterts.improvementoferythematousandhypertrophicscarsby585nmflashlamp-pumpedpulsedhyelaser[j].annplastsurg,1994,32（2）：186-190.[3]alsterts,lewisab,rosenbacha.laserscarrevision:comparisonofco2laservaporizationwithandwithoutsimultaneouspulsedyelasertreatment[j].dermatolsurg,19