术后谵妄

术后谵妄永康市第二人民医院郦美霞2013.01地点：麻醉科办公室参加人员：记录者签名：术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟烷有关。术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增加护理负担、延长PACU或逐留时间甚至住院时间。术后谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时。术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。若老年人发生术后谵妄，有可能延续为术后认知功能障碍。苏醒期谵妄的临床表现患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为（拔除管道等）。术后谵妄的临床表现活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。术后谵妄发生率：0%~75.5%，成人发生率约4%，儿童发生率约6%~15%，老年人历经一般手术的发生率为10%，经受大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。术后谵妄的发生率发生术后谵妄的可能机制•应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。发生术后谵妄的可能机制•神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。发生术后谵妄的危险因素•易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄史等•诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操作所致的并发症、输血反应或严重药物反应）发生术后谵妄的预测危险因素•高龄（＞75岁）是独立的危险因素•精神异常（如抑郁症）•人格异常•营养不良、维生素B1缺乏•帕金森氏病•服抗胆碱能药物•用抗生素类药物（如甲硝唑）•脱水•痴呆•长期服苯二氮卓类药•酗酒或戒断•创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）•服抗惊厥药发生术后谵妄的预测危险因素•代谢异常（血钾、钠、血糖异常）•视力、听力障碍•内分泌异常（甲低）•肝、肾功能不全•感染、发热（上呼吸道或尿道感染）•贫血•ICU环境•乳腺手术•腹部手术•脑梗塞史•矫形手术•主动脉瘤手术•性别发生术后谵妄的医源性因素•手术时间（3小时）•麻醉及非麻醉用药•麻醉方法•术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症）•大量输血及低Hct发生术后谵妄的医源性因素•低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）•低碳酸血症•疼痛、气管导管或导尿管刺激•感觉缺失或感觉过敏•电解质异常（血钾3.0或6.0mmol/L，血钠120或150mmol/L)•血糖60mg/dl~300mg/dl•肌松药残留•急性尿潴留术后谵妄的预防•详细询问患者服药及药物或酒精滥用史•有并存疾病或ASAⅡ者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况•术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）•控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%~40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的术后谵妄的预防•评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam)•尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的•调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素术后谵妄的预防•采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反应减少、并有镇静镇痛作用有关术后谵妄的预防•对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一•慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼）术后谵妄的预防•镇痛•提供舒适的环境（明亮、安静的房间）•保留原来的床位，允许家属、朋友探访•不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素•当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激术后谵妄的预防•超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）•术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。•对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间术后谵妄的治疗•首先要识别发生谵妄的可能原因•对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理•排除疼痛原因•非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等)术后谵妄的治疗•使用非阿片类镇痛药•谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛•避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素•褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。术后谵妄的治疗•药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒期躁动可用30~50mg丙泊酚静注，可反复多次给药，能有效地控制患者兴奋，如果效果欠佳，可复合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1复合芬太尼0.05~0.1mg静注术后谵妄的治疗•芬太尼镇痛并不是唯一的治疗方法。药物是医源性谵妄的主要因素之一，应尽可能减少药物剂量甚或不用。虽然发生谵妄的机制有应激假说，即疼痛会致神经内分泌功能改变，皮质醇过度释放，致主管认知功能的海马皮层功能紊乱，而麻醉过浅，也产生全身应激反应，皮层内交感胺释放增加，造成胆碱能递质与交感胺递质失衡，也影响胆碱能的传递功能，这种涉及术后谵妄的许多神经功能区，包括皮层下（如海马、杏仁核）、脑干、额叶前部等，在术中已发生生物学改变，经分子生物学研究已知阿朴脂蛋白（APOE4)可能与术后谵妄有关。•阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生术后谵妄的治疗•病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。安眠药可用短时间作用的药物，如咪唑安定。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗术后谵妄的治疗•如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌啶醇3~5mg静注，多能迅速控制，可反复给药。主要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险—疗效比•苯二氮卓类药—劳拉西潘可引起呼吸抑制和过度镇静，同时有逆转兴奋作用，但可用于长期服镇静药和嗜酒戒断症状诱发的谵妄，以及合并帕金森症的患者•右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持续静注，可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激动α2肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量，抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用，通过激动突触前膜α2受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下降。一般是1μg·kg-1需在30min内持续静注较安全术后谵妄的治疗