体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论

体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论一、病人情况介绍患者刘清，男，38岁。主诉：劳力性心悸、气促一年余。现病史：自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促，偶有咳嗽咳痰，曾在今年2月份出现过三次夜间端坐呼吸，休息后自然缓解，无咯血，无双下肢水肿，当地医院治疗效果不佳，至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。四天前受凉，出现咳嗽，咳白色粘痰，无畏寒发热。既往无晕厥，紫绀及喜蹲踞病史，年轻时曾有膝关节疼痛史。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅰ~Ⅱ级。术前实验室检查：RBC4.93*10^9/L,Hb150g/L,WBC6.68*10^9/L,PLT87*10^9/L,PT13.1s,APTT38.2s,TT16.0s,FiB3.9g/L.肝肾功能正常，血糖4.43mmol/L.血沉13mm/H，血清肌钙蛋白I测定0.01，蛋白基本正常，类风湿因子、抗O正常。入院生命体征：T36.8℃,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg。心电图：窦性心律不齐（69bpm）,左房增大。胸片：风湿性心脏病（左房右室大）。胸部CT：未见确切异常。心脏彩超AOD主动脉根径31(20-37),LAD左房内径46(19-40),EF左室射血分数60(50-75),LVDd左室舒张末径53(35-56),IVSd室间隔厚度9(6-11),SV左室每搏量80(60-120)ml/B,LVDs左室收缩末径36,LVPWd左室后壁厚度9(6-11),FS左室缩短率32(34±8)%.风湿性心脏病：1、二尖瓣狭窄（中重度）MVA1.12、主动脉瓣轻度关闭不全3、肺动脉高压46（轻度）。术前用药：原则是在不影响病人呼吸循环功能的前提下，给病人以充分的镇静，预防心动过速，但应避免镇静过度引起急性前负荷降低而导致低氧血症和高碳酸血症。物品准备：双腔包、动脉穿刺针、静脉穿刺针、三通、CVP测压管、延长管、动脉换能器及其接头、50ml注射器、除颤仪、泵管、钢丝管、普通管、电极片、敷贴、吸入麻醉药、微量泵、100mlNS、注射皮条、止血带、棉签、碘伏药品准备：血管活性药：硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺，苯肾、艾司洛尔，利多卡因、麻黄素、阿托品、肾上腺素、间羟胺。其他：备血、肝素、氯化钙、胺碘酮，硫酸镁，米力农，氨力农等。全麻药品：力月西，舒芬太尼，依托咪酯，司可林，万可松（无组胺释放作用，对心血管系统影响小），丙泊酚，异氟醚或七氟醚。监护（心电图，无创血压，脉搏，氧饱。外周静脉穿刺，桡动脉穿刺，深静脉穿刺诱导前体温、血气、血糖、CVP、MAP、尿量。麻醉诱导：小剂量力月西（0.03-0.05mg/Kg)+依托咪酯（0.3mg/Kg）+舒芬太尼复合诱导，万可松。维持：1、术中维持血流动力学稳定：避免使用可以引起心动过速、增加肺循环阻力(PVR)、降低前负荷或抑制心肌收缩力的药物。维持适当的前负荷，避免心率过快，体外循环后变力性药物的支持，维持后负荷在正常水平，避免任何原因引起的肺动脉高压。（对于单纯的二尖瓣狭窄患者可将心率控制在正常或略慢，一般以50-80bpm为好。）2、避免缺氧和CO2蓄积以免增加肺血管阻力。3、在CPB开始前将麻醉深度提高至能充分抑制应激反应的水平。4、体外循环后，适当增加前负荷，降低后负荷，增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。对左室较小的二狭患者，应保持较低的左室舒张末压，维持较快的心率，以防左室破裂。主要手术步骤切皮和劈胸骨：麻醉管理的主要目标是使患者安全顺利过渡到体外循环，而无剧烈的血流动力学改变，要求对强手术刺激进行干预和处理（预先加深麻醉、补充容量、使用小剂量血管扩张药硝甘或负性变时药物艾洛。)为避免锯胸骨时损伤胸膜，需断开气管导管于麻醉机的连接，但要注意锯开胸骨后一定要重新恢复机械通气。动、静脉插管：主动脉插管前应确保足够的肝素已注入循环，并且ACT在300s以上。主动脉插管时注意控制血压在较低水平，插管过程需严密监测血压。外科医生游离上下腔静脉时可采用手控呼吸以配合其操作，上腔静脉插管后需判断插管对颈静脉回流的影响。CPB前：1、应严格限制液体的输入，尤其是短时间较多晶体液输入有可能引起急性肺水肿。2、检查以下项目：肝素已注，ACT450,麻醉加深，停止所有液体和强心药物，全流量CPB后，停用呼吸机。CPR期间：实验室评估：1、抗凝监测（保证足够抗凝的ACT值，及时追加肝素抗凝，注意温度的影响。）2、血细胞比容和血电解质检查（Hct一般保持在20%以上，注意高钾血症。）3、血气监测（每隔20-30分钟检查动脉血气）麻醉：体外循环在阻断上下腔静脉后可以停止通气，以保持术野安静和无血，如果不影响外科操作，长时间体外循环可间断膨肺，防止肺萎陷。麻醉药的追加主要依靠血流动力学的变化。病人/泵：体外循环期间应注意观察心脏充盈情况、动脉管路的颜色（正常鲜红，变暗或黑色提示氧合不足）、检查病人头面部（颜色变红暗，用手指按压前额变白提示上腔静脉回流受阻）。主动脉开放：在开放升主动脉钳夹前必须排气，开放后心脏灌注恢复，多数心脏可自动恢复搏动，持续室颤需电击除颤。对于难复性室颤（反复电击难以除颤）可用药后除颤：1、心电图表现持续细颤，可给予多巴胺0.1-1mg或肾上腺素20-500ug静注，待转为粗颤后电除颤。2、因心肌兴奋性过高，心电图表现粗颤或室速，可以给予利多卡因1-2mg/kg静注后电除颤。3、经2-3次除颤未成功者，往往存在心肌缺血和再灌注损伤，酌情选用维拉帕米0.5-3mg，普罗帕酮或胺碘酮，以降低兴奋性再电除颤。如果都不行可重新阻断灌注。停止CPB条件：温度（鼻咽温37-37.5℃）；Hb≥70g/L；血清钾钙血气正常；心功能良好，减少流量仍能维持血压；血容量基本补足，左房压或CVP满意；心率和血管张力已调整到合适水平；人工通气正常，监护仪工作正常。使用鱼精蛋白中和肝素时注意事项：使用前必须确定已停止体外循环，静脉插管已拔除，术野无明显出血，尽量补足前负荷，维持适当的麻醉深度。。注射鱼精蛋白缓慢，前中后需密切动态观察血压、气道阻力和心电图的变化，出现鱼精蛋白反应时，往往出现气道阻力升高，血压下降，心率减慢和心室膨胀。此时应停止给药。给与过度通气防止严重肺动脉高压，加快输液输血或直接由主动脉插管输入机内余血，推注小量多巴胺多能缓解鱼精蛋白反应。中和肝素后需监测ACT。重要器官的保护一、心肌保护：1、CPB前维持良好的心肌灌注，避免发生心肌氧供需不足，纠正电解质酸碱平衡紊乱，输血补液。2、CPB中需防止左心室过度充盈。保证一定的HCT20。3、尽量避免开始CPB时的心室纤颤，或尽量缩短心室纤颤的时间，停搏期间维持心肌温度在20℃左右。4、定期氧合停搏液灌注，左右冠状动脉和静脉同时灌注效果最好。5、开放升主动脉前充分排气，防止冠脉气栓。开放之后，灌注压不宜过高(再灌注损伤)。6、CPB后维持足够的麻醉深度，避免使用增加心脏负荷的药，维持适当的HCT24。二、脑保护1、保证脑的有效灌注：保持血流动力学的稳定；维持满意的血压保证脑灌注；保证良好的上腔静脉引流，避免闹脑静脉高压；选择性脑灌注(主要在主动脉外科使用)。2、低温脑保护3、预防脑栓塞4、药物性脑保护：麻醉药(硫喷妥钠、丙泊酚、异氟醚)；钙通道阻滞剂；兴奋性神经递质拮抗剂。三、肾脏保护1、合理的技术操作和围术期的管理(避免有效肾血流的减少，避免使用影响肾功能的药物，辅助使用脱水利尿药)。2、维持肾脏血流量：提高灌注压MAP50，提高灌注流量，扩张血管，小剂量多巴胺、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制药的使用。3、纠正缺氧和代谢性酸中毒4、适当的血液稀释5、辅助使用脱水或利尿剂：速尿和甘露醇。四、肺保护1、体外循环相关的肺保护：体外循环装置的改进；药物性肺保护如抑肽酶等；体外循环管理技术的改进。2、术后早期肺损伤的防治。五、脊髓保护谢谢