麻醉期间的液体管理

麻醉中的液体管理郭志彬麻醉期间液体管理的重要性是维持组织良好灌注的基础是保证生命体征平稳的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础也是术后良好恢复的基础是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事麻醉期间液体管理的重要性根据观察，每逢新毕业生、轮转医生、实习医生和进修医生到科室工作的最初阶段，都会发生因液体管理不善而出现的险情，需要上级医生抢救同样的问题反复出现，说明了什么？麻醉期间液体管理的重要性说明他们在学校所学的有关液体管理的知识不够说明我们作为老师，对这个问题理解不足说明我们所用的教科书和参考书的内容存在错误说明麻醉学科对这个问题还没有规范的答案麻醉期间液体管理的重要性问题的根源忽略了麻醉的影响影响人体体液平衡的相关因素术前因素生理性：术前禁食水的影响机体代谢所消耗的水量不感蒸发的水影响人体体液平衡的相关因素病理性：凡能引起患者水、电解质紊乱的疾病如消化道梗阻、尿崩症等医源性：为治疗高血压、心脏病所使用的利尿降压药，为进行肠道准备所使用的泻药等，都会造成体液的进一步丢失因此，应该取得这样的共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻度脱水状态的！影响人体体液平衡的相关因素麻醉因素麻醉用药的改变所带来的影响：异丙酚取代硫贲托钠和乙托咪酯成为麻醉诱导的主要用药异丙酚强烈的扩血管作用，导致麻醉诱导后相对有效循环血容量不足对此，麻醉同道争议不多影响人体体液平衡的相关因素目前的争议集中在如何处理上使用血管活性药物：认为麻醉引起的循环血容量相对不足，有如神经性休克，应当使用缩血管药物来处理国内有很少一部分学者采用麻醉全程使用缩血管药物的策略这种策略的主要问题是可操作性不强影响人体体液平衡的相关因素目前的争议集中在如何处理上使用液体补充（填充）：根据使用液体的不同，又可分为晶体派，胶体派晶体派：主张完全用晶体液，强调晶体液价廉，无过敏反应，可同时补充细胞内外液，利尿，保护肾功能等优点胶体派：认为单用晶体液是导致组织、细胞水肿的主要原因，以及晶体液扩容效果差影响体液液体平衡的相关因素目前的争议集中在如何处理上在如何补充的问题上，也有下列观点之争急性等容性血液稀释急性超容性（高容性）血液稀释急性非等容性血液稀释急性诱导期高容量填充影响体液液体平衡的相关因素急性等容性血液稀释存在概念上的错误是以3倍量的晶体液补充抽出的血量将晶体液进入体内后向组织间隙转移的渐变过程，等同于绝对化的概念出现了将3倍量的晶体液与1份血液等容的滑稽理论影响体液液体平衡的相关因素急性超容（高容）血液稀释这是笔者曾倡导的理念容易造成麻醉全过程持续高容量输液的印象掌握不当有术后发生组织水肿的潜在危险容易导致高容量灌注的目的是血液稀释的错误印象（目的是保证灌注，不是稀释）影响体液液体平衡的相关因素急性非等容血液稀释先抽血保存，然后再开始快速补液目的是保证抽出的血液的质量等于先放血，造成出血性休克，然后再快速扩容虽然倡导者认为很安全，但未获大多数同道认可影响体液液体平衡的相关因素急性诱导期高容量填充是对急性超容量血液稀释的修正针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环血容量相对不足强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液（填充血管扩张后的空间）各10ml/kg输注在麻醉诱导期输入影响体液液体平衡的相关因素手术因素失血体腔暴露造成的不感蒸发增加体温变动体位变动麻醉期间的液体管理提倡以“诱导期高容量填充”为基础的液体管理模式在补充了晶、胶体液各10ml/kg后，转为维持性输液以晶体液维持为主，补充代谢消耗的水分和不感蒸发的水对少量失血以人工胶体液补充对大量失血以血细胞+人工胶体补充或用血液补充麻醉期间的液体管理液体的选择晶体液乳酸林格液醋酸林格液生理盐水高渗盐水葡萄糖液麻醉期间的液体管理液体的选择胶体液羟乙基淀粉明胶白蛋白血浆高渗晶胶混合液谢谢THANKYOUFORYOURATTENTION