骨髓细胞形态学检查

1.骨髓穿刺涂片检查骨髓穿刺涂片检查适应症及禁忌症：骨髓细胞学检查的诊断意义许多情况下是有一定价值的。比外周血细胞检查更为深入全面但并非适用于任何疾病的诊断，不可滥用。在骨髓检查前，首先完成血常规等项目的有关检查，在决定有无查骨髓的必要性，须在治疗前进行为宜，因为有的疾病在治疗后骨髓就可以发生变化，以致掩盖了骨髓原来真实的病理情况。骨髓穿刺的适应症：绝对适应症：检查目的：白血病、红血病、红白血病诊断。分型。判定疗效。巨幼细胞性贫血诊断。分型。判定疗效。MDS诊断。分型。判定疗效。再生障碍性贫血诊断。鉴别诊断（MDS,PNH,白血病等）全血细胞减少症诊断。鉴别诊断（脾亢、溶贫MDS、白血病、肿瘤等）多发性骨髓瘤诊断。鉴别诊断（华氏巨球蛋白血症、HCL、PLL淋巴瘤）高雪氏病诊断。鉴别诊断（脾亢、组织细胞病等）N-P氏病诊断。鉴别诊断（脾亢、组织细胞病等）海兰组织细胞综合症诊断。鉴别诊断（反应性组织细胞增多、淋巴瘤、肿瘤）恶性组织细胞综合症诊断。鉴别诊断（AML、CML、HCL、CNL等）骨髓纤维化诊断。鉴别诊断。骨髓转移瘤诊断。原虫诊断。相对适应症：不明热鉴别诊断，除外血液病，骨髓液细菌培养等紫癜支持诊断。鉴别诊断（MDS、白血病、再障），了解巨核系生成情况粒细胞缺乏症支持诊断。鉴别诊断（白血病、再障），了解BM增生粒系及其他细胞生成溶贫、缺铁性贫血、地中海性贫血支持诊断、红系总数状态、鉴别诊断（MDS、M6、红血病、HB病）放射病支持诊断、BM增生、形态改变恶性淋巴瘤除外白血病、淋巴瘤骨髓侵犯、合并白血病禁忌症：一般认为血友病是骨髓穿刺检查的维一的禁忌症，文南非中有因胸髓穿刺术引起主动脉，心包出血，致死的报导，髂骨嵴突穿刺则比较安全。二、骨髓穿刺术采用穿刺吸取法，穿刺部位成人常在骼后，髂前上嵴，其次胞骨及脊突及局部，定位穿刺（可疑飞病灶部位）3岁经下婴幼儿可穿刺胫儿可穿刺胫骨头部内侧，在较大的儿童与成人穿刺部位相同。不同骨穿部位的取材可有显著差异骨差异。骨差异骨髓造血呈所谓向心学说的分布。遇有骨穿取材不佳抽出血液（BLOODTUP）发生干抽（DRYTUP）骨髓坏死或过度增生致密栓等情况应改其他部位（多部位）或胸骨穿刺或骨髓活检。三、骨髓取材成功的指标：1.抽吸骨髓时,患者有特殊疼痛感:不宜0.3ML2.骨髓液中或涂片片尾含骨髓小粒.3.镜下以骨髓造血的粒红系幼稚细胞,巨核细胞为主,成熟粒细胞及淋巴少,并可见骨髓支架细胞存在.4.微量取材成功与否,应与临床与血液学检查资料综合分析,穿刺术是不是顺利,取材成功与否,穿刺者是最为清楚的.四、骨髓液检查项目：1.涂片细胞形态学检查:骨髓穿刺液或活检标本涂片残液涂片,经瑞氏或姬姆萨染色形态及细胞化学染色检查.2.湿片相差镜检查活体死前染色如台盼壮大粕焦油蓝或中性红-真那绿染色.3.有核细胞计数:正常值50-300*109/L.4.骨髓液比积测定:置加双划酸盐混合坑凝剂的骨髓液于温氏(WINTROBE)比积管中离心3000RPM/30分钟.观察脂肪血浆与细胞分层的体积正常值:最上脂肪层约3.2%,其次血浆层约45%再次为有核细胞层约4-6%,最下层红细胞45%.5.将骨髓小粒制成印片或放置福尔林液中固定作病理切片检查.6.无菌操作抗凝骨髓液作细菌或细胞培养及染色体短期培养或作梯度离心细胞分离,作干细胞、单克隆抗体免疫表型等检查。五、骨髓活检检查此项检查属于病理学范围不归细胞形态学检查，但近年来也广泛用于临床诊断。主张将骨穿涂片与骨穿活检切片两种检查有机地相辅相成加以应用，更加全面地了解骨髓液细胞成分和骨髓组织学病理改变。这样使临床血细胞学与血液病理学与人员互相渗透与配合，必将达到新的工作效应。六、骨髓有核细胞增生度但是从涂片上估计有核细胞增生度，可受到取材好坏，涂片的厚薄等影响，不及骨髓活检为分母数，粒系为分子数，两者之比即M/E。M/E正常范围，1.5-5:1,高于正常范围高界为M/E增高,显示粒系增生显著低于正常范围代界为M/E减低.显示红系增生显著.低于正常范围低界为M/E减低.显示红系增生显著,而M/E在正常范围之内,也不能排除骨髓的病变.此外由髓系白血病的混合型和全髓性白血病M6、M4、CMML、M/E不能表达病变细胞与红系比值时可用M/E、MO/E、MK/E、M+M0/E、M+M0+MK/E、M+MK/E、M0+MK/E、的各类细胞/E比值表示法（1-2）表骨髓增生度标准增生度标准/红（无核）细胞：有核细胞（1）常见疾病增生极度活跃1-5白血病、红白血病、溶血性贫血增生明显活跃6-10白血病、红白血病、MDS、溶贫、增生性贫血增生活跃11-20正常或各种血液病等增生活跃21-40造血功能或取材轻度减低/稀释增生低下41-100再障、骨髓纤维化、骨髓转移瘤、干抽、取材失败等增生极度低下100以上再障、骨髓纤维化、取材失败等骨髓细胞形态检查步骤：1.涂片肉眼观察：制备好涂片在未染色及染色后都必须先用肉眼观察；（1）确定标本的取材、涂片是否“合格”，涂膜面厚薄，有无脂肪珠及“骨髓小粒”。（2）某些血液病患者未染色骨髓涂片特点可作为诊断参数指标；如某些再生障碍性贫血病人涂片膜面可见甚多或呈现一片脂肪珠。真性红细胞增多症则涂膜短，不易推成薄膜，色泽似红砖。白细胞的涂膜呈现一片均一淡灰乳白粒状排列。如若经染色后，显深黄色，提示有核细胞增生显著。1.低倍镜观察：观察标本全貌概况(1)取材、涂片、染色的好坏：染色是识别细胞形态的主要标记的工序：染色的优劣与染料、缓冲液的质量及其比例，染色时间和手法有很大关系，骨髓涂片不不宜一次全部染色，应先染3-5张，其余可做细胞化学染色用。(2)有核细胞多少(判定增生程度)及其分布；粒与红系的比例及各阶段比例的初步印象。(3)寻找异常细胞如转移癌细胞等。(4)选择油镜检查区域：要求能代表此涂片细胞的基本情况，有核细胞多，分布均匀，形态舒展、清晰易辨认。4.油镜检查观察细胞形态及进行有核细胞分类计数。一般油镜观察区域在涂片血膜的体尾交界部位，分类计数时标本上下压边移动，验证低倍镜检查所得的初步印象。(1)骨髓有核细胞分类计数，换算百分率(%)及各系（粒红）所占百分比和粒红比例(M/E)。(2)粒系所占%及各阶段比例；观察核移向(左移、右移)及形态的改变。(3)红系所占%及各阶段比例；观察形态有无异常(巨幼变、类巨幼变及双核、多核、核分裂等残余物)、多嗜性红细胞多少、成熟红细胞形态及排列等。(4)淋巴细胞及单核细胞有无数与质（形态异常，不成熟阶段）的病理改变。(5)巨核系：数量个/片（面积），分类及产血小板巨核细胞所占比例。病理性巨核细胞（巨大异常巨核、亚小型、小型微型巨核）要计数1000个有核细胞过程中可见病理性小型、微型及亚小型巨核细胞多少。血小板数与质（形态、大小、聚集性等）改变。(6)其他非造血支架细胞的观察，这类细胞种类繁多，数量少，都在涂片尾部或边缘处。在分类计数中可能比实际为低。此类细胞在涂片中的反映，对于诊断与鉴别诊断有一定辅助意义。(7)异常细胞：如转移瘤细胞、高雪氏细胞、N-P细胞、恶组细胞等。二.血细胞形态检查报告书写内容：（一）骨髓涂片检查报告内容：1.先将有核细胞分类计数相加等于100，粒系，红系所占％和M/E填入分类栏目内；2.说明取材，涂片及染色情况；3.按下列提纲程序书写报告内容：（1）确定骨髓增生程度及主要成分，一般可用M/E表示，其他系细胞占据时可用文字说明（2）说明主要病变的特征；（3）粒系：增生情况占％，各阶段比例，核移向（左移、右移）形态发育与异常改变，还要注意嗜酸性及嗜碱性粒细胞情况；（4）红系：增生情况占％，各阶段比例，形态有无异常（如类巨幼变、核残余物、双核、多核等）成熟红细胞形态。（5）淋巴及单核细胞：在正常情况下均不在骨髓内发育生成。多为随血微循环流入骨髓中，一般情况可加描述。只有其数量明显增多或出现不成熟者及形成异常时应加描述。6.巨核系数量、分类及产血小板情况，形态有无异常，特别出现病理性巨核细胞（巨大型、亚小型、小型微型）或血小板有关的疾病时，应将巨核系及血小板作为重点观察。7.浆细胞数量与形态，有无病理性或不成熟浆细胞。8.造血与非造血细胞岛及非造血支架细胞增生情况。9.注意涂片中有无巨大异形及肿瘤细胞等。10.寄生虫。（二）外周血涂片报告内容1.WBC数及主要成分。2.分类、各类白细胞比例及形态是否正常。3.有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况。4.成熟红细胞形态包括个体与群体，大小形态、异形色素状态（中心淡染、高色素、核残余物，多嗜性红细胞）及排列等情况。5.血小板数、形态、聚集性。6.寄生虫。结论（诊断、印象和建议）根据临床资料和检查目的与要求，结合骨髓，外周血形态系所见，作为肯定诊断，尚不能符合结论时，可建议做有关检查或复查等。