民航安全检查人因差错分析

民航安全检查人因差错分析摘要:确保空防安全的关键在地面，核心在安检，随着时代的发展和安全形势的变化，空防安全的思路已从“反劫机”转换为“确保旅客、航空器和机场安全”，在这其中，安检工作中设施设备等硬件的可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的不安全事件所占的比例在持续增长，当今民航飞行事故中有超过70%以上的与人因失误直接相关，而安全检查原因造成的空防不安全事件中，超过90%以上的与安全检查员有关。人的因素也被称为主要事故因素,因此安检队伍中的关键点--安全检查员的因素已不能被忽视。关键词：安全检查人因差错人的因素HFACS2目录前言..................................................................3一机场安全检查的定义及其延伸.........................................4（一）国内机场安全检查的定义..........................................4（二）美国机场安全检查的定义..........................................4（三）机场安全检查定义的延伸..........................................4二当前安全检查工作的新特点...........................................4（一）安检工作效果的隐性化............................................4（二）工作紧张、责任大................................................4（三）新型违禁物品识别难度大............................................4（四）旅客检查难度增加................................................4（五）社会不稳定因素加大..............................................4三人的因素在安全检查工作中的影响.....................................5(一)安检人员人因差错的定义............................................5（二）与人的因素相关的理论............................................51SHEL理论模型......................................................51）案例一...........................................................62）根据SHEL理论模型原理的分析......................................63）分析结果.........................................................74）引申.............................................................72REASON概念模型....................................................83HFACS模型.........................................................81）HFACS人因差错模型介绍...........................................9（三）基于HFACS的安检人员人因差错模.................................111安检人因差错因素指标体系..........................................112案例二............................................................12结束语...............................................................16参考文献.............................................................16作者简介.............................................................173前言习近平总书记多次强调，要坚持底线思维，凡事要从坏处准备，努力争取最好的结果。2014年民航局局长李家祥对首都机场集团的安全工作作出:牢牢坚守空防安全、运行安全、群体性事件“三个底线”的重要指示。2015年全国民航空防安全会议上，李家祥强调，要站在国家战略和国家安全高度切实盯紧盯住空防安全，顺应国际国内形势变化，打主动仗，进一步把空防安全工作和公安工作落到实处。确保空防安全的关键在地面，核心在安检，随着时代的发展和安全形势的变化，空防安全的思路已从“反劫机”转换为“确保旅客、航空器和机场安全”，在这其中，工作中的硬件的可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的不安全事件所占的比例在持续增长，当今民航飞行事故中有超过70%以上的与人因失误直接相关，而安全检查原因造成的空防不安全事件中，超过90%以上的与安全检查员有关。人的因素也被称为主要事故因素，因此安检队伍中的关键点—安全检查员的因素已不能被忽视，本文将通过两个案例结合两个结构模型，来探究一下当前民航安全检查工作中的人因差错问题。一、机场安全检查的定义及其延伸“机场安全检查”到底是如何定义的？（一）国内机场安全检查的定义在中国：根据《中华人民共和国民用航空法》、《中华人民共和国民用航空安全保卫条例》，由中国民用航空局颁布的《中国民用航空安全检查规则》对安全检查做出了详细的规定：“民用航空安全检查部门，依照有关法律、法规和本规则，通过实施安全检查工作，防止危及航空安全的危险品、违禁品进入民用航空器，保障民用航空器及其所载人员、财产的安全。”这可看作是我国对机场安全检查最权威的定义和解释。（二）美国机场安全检查的定义在美国：经过“911事件”后，时任联邦航空局执行副局长的MonteR.Belger在美国参议院听证会上对安检及其作用有以下阐述：“航空安全的目的是为了防止针对飞机、旅客和机组乘员的伤害，同时支持国家安全和反恐政策。”由特定事件引发的对机场安检的更广泛要求波及全球。（三）机场安全检查定义的延伸综上我们可以看出，当前空防安全面临着前所未有的挑战，不仅有传统恐怖活动4的威胁，还面临着新型暴力恐怖威胁和非法干扰，以及极端人群利用机场制造事端的风险，在日趋严峻的空防形势面前，安全工作来不得半点马虎，安检队伍必须坚持底线思维，勇于担当，加强队伍建设，确保员工资质与能力相匹配，确保员工立足岗位、勤勉敬业、积极主动做好安全防范工作。二、当前安全检查工作的新特点（一）安检工作效果的隐性化。民航安检工作和其它民航工种截然不同的地方在于其工作成绩很难体现，安检工作无法像销售岗位以销售业绩来衡量工作效果、机场服务以旅客满意度来评价服务水平，更不能指望宣传查出多少违禁品、高呼安全形势严峻来突出安检工作的重要性。民航安检工作的最好结果就是民航运输能安全进行。（二）工作紧张、责任大。安检工作要求安检员精力高度集中，其服务对象是不同旅客、行李、货物和邮件，稍有懈怠就可能出现漏检、漏查的情况。（三）新型违禁物品识别难度大。人员流动性增大，各种交通工具的宣传力度也有所增加，传统违禁品数量明显减少，但例如户外救生器具、自我防护用的电击设备、具备点烟器功能的手机等新型违禁品层出不穷，有些可通过相关特征直接识别物品的性质，有些却是隐秘性极强，伪装成生活物品的让人更是难以识别。（四）旅客检查难度增加。现如今的旅客已不再是高学历、高层次、高身份的代名词，许多旅客对安全检查不同的认知程度也会增加安检的工作难度。（五）社会不稳定因素加大。有不法企图的人员携带违禁品的形式和做法越来越多，隐匿、改装、分装、拆解、伪装违禁物品的事件数量有所增长。三、人的因素在安全检查工作中的影响(一)安检人员人因差错的定义机场安检人员人为差错指的是安检人员在各种内外部因素的作用下，行为偏离了安检工作的规范、流程和标准，或超出了安检工作可被接受的阈值，预期的安检目标，对旅客、航空器和机场产生了直接或潜在的危险。(二）与人的因素相关的理论人是航空系统中最灵活、最具适应性和最有价值的部分，但其表现也是最易受到不利因素影响的。1.SHEL理论模型SHEL理论模型（图一）由Edwards教授于1972年提出，模型由Software（硬件）、Hardware（软件）、Environment（环境）、和Liveware（人）4类模块构成。人处在5整个模块的中心，被认为是系统中最重要的模块，必须与其他的模块互动才能形成统一的模型。L-S界面指人与软件的关系，研究合理的操作程序、应急程序、管理制度等以便简化作业环节，减少人的劳动负荷和劳动强度。L-H界面指人与硬件的关系，主要研究人与安检设备（包括安检信息系统）之间的相互适应问题，以及人机界面设计更为适合人的要求。L-E界面指的是人与所处的环境的关系，研究特定环境中的噪声、温度、光照、时差、辐射等对人的影响，以及适应过程和反应规律，其中也包括人员所处的组织机构环境。L-L界面指的是人与人之间的关系，指工作中人与其相关的人之间的配合协调关系。如安检员与安检员、安检员与其他工作人员，安检员与旅客、机组人员、货主之间的人际关系、个体交流、同事间协作配合等。图一1）下面利用SHEL模型对一起安检漏查事件进行分析。（案例一）6月13日JD5784由X-Y航班，座位号为8B的旅客在前舱洗手间刚点着烟就触发了烟雾报警器，旅客立即将烟扔到马桶冲了。安全员没收了吸烟者的烟与打火机，对旅客进行说服教育。吸烟者认错态度较好，经机长同意让其回原座位继续飞行。X机场安检部门调取当日图像进行检查。该旅客6月13日由T2航站楼B安检通道通过安检，经验证、引导、安全门人身检查未发现携带打火机，X光机操作员也未在随身行李图像中发现打火机。经技术人员调取图像后分析确认，打火机与电动剃须刀、手机充电器放在一起，由于与金属物品重叠，不好辨认，导致打火机漏检。2）根据SHEL理论模型原理我们进行如下分析：硬件：设备使用正常，且通过定期检测。软件：X光机操机员岗位作业指导书有操机员工作职责，并且对重点检查的箱包及箱包重点检查部位均有明确要求。环境：该旅客通过安检通道时已是夜间，候机楼安检通道照明不足，但并不影响X光机操机员对图像的识别。6人员：1.X光机操机员中级资质，且定期参加业务培训，考核达标。2.操机员累计开机时间已经超过60分钟，长时间处于紧张状态，造成反应不够敏捷、判断力下降。违反了《中国民用航空安全检查规则》第十九条Ｘ射线安全检查仪操作检查员连续操机工作时间不得超过四十分钟，每天累计不得超过六小时。3）分析结果按照风险管理方法进行风险分析，结果是：对“L-L”的分析第二条属于不按章操作，为不符合项，需制定整改措施，将风险进行控制，以达到可接收范围。4）引申接下来要做的就是部门内部合理调整倒班时间，严格按照规定时间的要求倒班。我们要问的问题是，这是解决问题的根本吗？漏查打火机的根源仅仅就是没有按照规定倒班造成员工疲劳，而发生漏查吗？显然利用SHEL理论模型，我们没能找到答案，SHEL模型的运用使人为因素的研究有了系统的方法，然而该模型却没有对直接和间接原因进行区分。图二风险管理流程图72.REASON概念模型曼彻斯特大学教授JamesReason于1990年提出了REASON概念模型--事故致因的“SwissCheese模型”（图三），REASON概念模型将