人工气道管理

承德市中心医院急救中心赵益树人工气道的管理人工气道的概念人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。人工气道的分类气管切开置管环甲膜穿刺置管简易人工气道:口咽、鼻咽通气管气管内插（经口、经鼻）声门上气道通气--口咽通气道适应证：手法托下颌无效者需较长时间解除舌后坠者目的：置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。放置方法：1、顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入口腔。2、反转法：口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置1/2-2/3,翻转1800，成正位后下压，上提，并用双手拇指向下推送至合适位置。适用于昏迷病人:清醒患者可出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛；选择合适规格的口咽通气道过大：气道阻塞；过小：不能有效打开气道；放置注意事项:哪些情况需要紧急建立人工气道•短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻；•呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸；•紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。常见疾病：呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停、深昏迷、急性上呼吸道梗阻、颅脑或颈部外伤等。人工气道管理内容分泌物的吸引环境的管理套管及呼吸回路的管理气道的温湿化气囊的管理环境的管理.病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜.保持半卧位，床头抬高30º-45º.病室环境安静、舒适、空气新鲜.病室内备有空气净化设备.消毒液擦拭病室地面2次/天.限制探视人员，减少人员流动.避免上呼吸道感染者入内抬高床头的好处：.防止误吸.改善通气功能.脱机者利于自主呼吸-----唐芳华，黎艳.体位护理对减少呼吸机相关性肺炎发生的效果观察[J].中国临床新医学,2015,12(06):1193-1194套管及呼吸回路的管理一、气管插管1.气管插管置入深度：导管尖端距隆突2-4cm经口气管插管(22±2)cm经鼻气管插管(27±2)cm儿童：12cm+（年龄/2）cm2.检查气管插管位置：.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内；双侧肺呼吸音是否对称。.观察:双侧胸部膨胀是否一致；气管插管内有无冷凝湿化气。连接呼吸机，观察流速曲线。.监测：胸片（金标准）3.气管插管的护理.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处.记录插管外露长度,并交班经口应从门齿测量经鼻应从外鼻孔测量。.插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。.妥善固定插入导管。.每日需作口腔护理3-4次。二.气管切开的护理.密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。.伤口须每日换药1次。.金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。.每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。.每日作口腔护理3-4次。----中华内科杂志2013年6月第52卷第6期三.预防管路滑脱.密切观察患者的神志。.对神志清醒者做好解释工作，取得配合。.对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。.24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。.给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。套管脱出小于8cm，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。若脱出大于8cm，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。四.非计划性导管拔出的紧急处理气管插管脱出窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可擅自将导管插入。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。气管切开套管脱出五.呼吸回路的管理.呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。.呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。不推荐常规定时更换管路;最长应用时间有待确定.管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸.定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等人工气道的温湿化（略）机械通气临床应用指南（2006）：要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。气囊的管理气囊的作用.固定.密闭.防止误吸•气囊不放气技术：高容低压。（现在插管气囊均为高容积低压气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积增大，对气管壁压力明显减轻。新观点认为，不需要常规放气，理论依据是压迫区毛细血管血流1小时也很难恢复。）•气囊压力:18-25mmHg（如何判断）•作用：密封气道和预防分泌物的吸入•压力过高：气管食管瘘、张力性气胸、纵隔气肿•压力过低：漏气、返流最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（MLT）之区别MOVMLT定义：套囊充气后吸气时无气体漏出套囊充气后吸气时有少量气体漏出步骤：1.将听诊器放于颈部，同时1.同前给套囊充气直到无气体漏出为止2.抽出0.5ml气体可闻及漏气声2.抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时3.再注气，直到吸气时听不到听到漏气声止漏气声止优点：1.不易发生误吸1.避免套囊上产生滞留物，在套囊周围2.不影响潮气量有一向上气流将流向肺内的痰液咯出2.与MOV比，减少了潜在气道损伤缺点：比MLT易发生气道损伤1.易发生误吸。2.可降低潮气量漏气的判断反流的判断•听：有无漏气声、发音•看：口、鼻有无气体溢出•试：气囊放气量与充气量是否相等•查：套管位置有无改变致漏气•潮气量、压力改变气囊的管理气囊压力的监测压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘压力过小：漏气、误吸气囊压力维持多少合适呢？气囊的管理当气囊压力＜20cmH2O.VAP的发生率显著性增高.是VAP发生的独立危险因素.最佳气囊压力25-30cmH2O.每4小时监测一次.不推荐气囊常规放弃建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发生率(2B)Tips:气囊断线如何处理？分泌物的吸引普通气管内吸痰•按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰•吸引肺深部痰液•辅助诊断声门下或气囊上滞留物的清除•持续吸引或定时清除体位引流和振动排痰吸痰指南：---2010AARC临床实践指南选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径/气道直径＜1/2。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰调节合适的负压吸引,吸引负压一般成人40.0~53.3kpa，儿童＜40.0kpa。吸引时间不可持续超过10～15s，连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱和度变化。吸痰过程中要点：深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1cm浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。研究表明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损伤小密闭式吸痰建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。---2010AARC临床实践指南项目开放式吸痰密闭式吸痰方式患者暂停机械通气患者持续机械通气时间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤污染程度产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或肺顺应性增加、潮气量增加、SaO2改善作为成功吸痰的标准体位引流术定义是利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。•适应症：–1．支气管扩张症、肺脓肿等疾病有大量痰液而排除不畅者；–2．支气管碘油造影术前、术后。•禁忌症：–1．呼吸功能不全，有严重呼吸困难及发绀者；–２．近２周内有大咯血者；–３．有严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。协助患者取正确的体位声门下及气囊上滞留物的清除.持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道.2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP1.声门下吸引方法.间断生理盐水冲洗.持续吸引.气囊压力调至25-30cmH2O.负压吸引压力调节：60-80mmHg2.气囊上滞留物清除：气流冲击法在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。操作要点：.患者取平卧位或头低脚高位.充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物.两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气.吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物.可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止.操作可每6小时一次谢谢！感谢聆听！