中医妇科问诊表

1日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：联系方式：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）C.行经前腹部不胀不痛吗？（）行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）2行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经时腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）E.停经后腹部不胀不痛吗？（）停经后腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）停经后腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）停经后腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（）G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他）H.有无腰痛？（）有无腰酸？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/无）腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)6.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年吃避孕药多久（），其他避孕方式（）性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）7.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）8.有无精神压力？例如忧虑病情，亲友过度关心、生活及工作压力等。（）压力程度如何？（）平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）9.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）平时有无久坐或久站？（），有无熬夜习惯？（），平时运动和健身情况如何？（）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）3喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）有无喝酒习惯？（）喝酒程度如何？（）11.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）12.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）13.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：15.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？16.请写出其他异常的情况：17.有无接受相关治疗，例如中医或西医的治疗，治疗时间多久？治疗方式和效果如何？其他辅助诊断内容：由于没有把脉，所以要更准确判断病情，需要借助望诊参考。常见的望诊有：面诊、舌诊、眼诊等。望诊内容可以辅助判断疾病起因，变化，转归等，对疾病诊断有很重高的参考价值。如因私隐问题，不方便露面者，只拍舌头亦可。所得参考内容越多，诊断结果越准确。4请参考以下照片拍几张清晰的照片出来辅助参考（复制到文后即可）：舌诊图片，拍摄注意：1.体位：正坐或仰卧。须使光线明亮，易于观察。2.伸舌姿势：尽量张口，舌体自然伸出口外，舌体放松，3.舌面平展，舌尖略向下，使舌体充分暴露。应避免过分用力、舌体紧张、舌体卷曲、伸舌时间过长等。(1)光线影响以自然光线为宜，注意偏色光和反光。(2)饮食或药物影响食物或药物对舌体颜色和舌苔厚薄、润燥及腻腐等的影响。染苔及其鉴别。(3)口腔因素的影响参考图片：（舌面）（舌底）面诊图片，拍一张正面的面部照片即可，在自然光下拍，参考如下：5眼诊图片，用手指拨开眼皮，拍眼睛上方部位的时候眼睛向下看，以此类推。分别拍摄眼睛的左右上下四个部位的照片，两只眼睛共计8张图片。由于拍摄比较麻烦，如非医生要求，一般不需用到。参考如下：6诊断结果和治疗处理（医生填写）：