建立产科快速反应团队持续改进产科质量

建立产科快速反应团队持续加强提高产科质量产科急重症的专业特殊性来势凶猛变化快涉及多学科多专业怎么办？——我们的思考国内目前尚无统一模式原则:有力组织快速反应组织保障领导小组专家梯队建设产科、ICU为主体的快速反应团队什么是快速反应团队快速反应团队de临床应用快速反应团队启动标准如何建立快速反应团队快速反应团队RRTRapidRespondTeam医疗救治团队METMedicalEmergencyTeamRRT建立于2004年12月理念：1952年最初在丹麦哥本哈根成立的全球第一家ICU的患者MET模式模式：在医院内普通住院病区建立的一个团队组成：由有经验护士、经验丰富的少数医师组成主要职责：尽早发现患者病情变化，及时呼叫相应医师进行有效处置。RRT与MET的区别RRTMET•以护士为主导•及时发现患者病情变化•及时处置或快速转运患者至ICU救治•是目前世界上众多医院中出现的一种模式•以医师为主导•强调患者的医疗救护，如器官支持治疗等医院内医疗RRT建立是快速反应系统的主要部分，将有望极大程度降低住院患者严重负性事件的发生。加拿大蒙特利尔大学医疗中心执行总裁，斯尔文·维利亚先生，早在2008年第九届中国医院发展战略高级论坛上，《促进医疗安全》的主题报告中，就曾提到——快速反应团队。他说：快速反应团队的目的是防止病人的死亡，病人的病情恶化了，要把他的病人尽快稳定下来。建立了快速反应团队以后，在ICU出现心跳停止的病人减少了50%，手术以后从监护室转到ICU的人减少了58%。自从这项工作开展以后，两年内不良事件的发生率减少了25%。成功案例2010年，海地发生7.0级地震，国家医疗体系遭遇困境美国空军特种作战司令部（AFSOC）派出医疗队，在灾区实施的医疗救护中，由有经验的护士开展了患者病情识别、救护，然后根据病情需要展开相应医疗处置，挽救了许多患者生命。这是医疗RRT对危重患者救治范例。RRT的简介组成：由受过特殊训练，能在医院发现患者出现病情恶化征兆时迅速做出反应的医务人员所组成的团队。目标：在管理患者过程中快速识别患者病情变化，迅速处理，防止患者病情进一步恶化，避免心脏骤停等事件的发生。并不是要取代其他医生或护士管理患者的责任。评估患者情况初步稳定患者病情呼叫专科医师并配合专科医师迅速进行患者救治对护理人员进行教育培训和支持必要时辅助将患者运送至更高级别的治疗区：例如重症监护室等评估患者情况当患者病情发生变化时，RRT应利用现有通讯手段和患者的主管医生联系讨论患者的病情识别其病情变化及其可能原因评估症状严重程度对患者进行检查和询问，以获得更多信息回顾患者住院记录，寻求蛛丝马迹初步稳定患者病情识别出患者存在的问题按照已经建立好的临床路径，配合医师迅速治疗，并稳定患者病情。呼叫专科医师情景-背景-评估-建议的交流模式（situation-background-assessment-recommend,SBAR)医师间交流患者病情，确保交流的完整和简洁。RRT和护士及其他医护人员协作，准备患者必要的病程资料。对护理人员进行教育培训和支持RRT团队中护士应进行急症方面的教育培训提高患者救治成功率有助于他们将来在患者出现情况变化时如何选择医疗服务提供重要信息。辅助患者运送当患者的病情需要更高级别的治疗时，RRT团队将按相关规程帮助医护人员将患者转至监护病房或ICU。常见启动快速反应团对的情况急性呼吸衰竭、急性心衰、意识的急性改变、血压过低、心律失常、肺水肿和脓毒症等病症患者病情变化许多医院的启动标准包含根据医院条件设置的其他标准，如根据医院条件、医师认为患者需要紧急治疗，那么就允许启动RRT。快速反映团队启动标准呼叫标准四个内容通过启动反应进行事件检测:识别临床病情恶化并启动反应。该团队对事件的反应:它包括为患者提供的人员和设备。对于整个过程的质量改善回顾:通过收集分析紧急事件的数据和团队反应来提供一个反馈通路。执行上的监管:协调资源利用，便利于改善患者的监护、监督团队的任命人员、采购设备和协调医院工作人员对于快速反应过程的教育，从而保证系统的正常运行。完整的计划吸纳合适的人员决定团队的正确构架有效的员工教育和培训——关键组织RRT应该考虑的几个方面:分析医院现有的特异性资料争取拥护者和获取领导支持选择快速反应团队的组织结构选择团队的成员制定启动快速反应团队的准则员工的教育培训发展标准的数据收集系统评价这些结果对反应者提供继续教育孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会、经济、文化、卫生状况、医疗保健水平、社会综合协调发展状况的重要标志。反映育龄妇女的生殖健康状况是衡量产科工作极为重要、敏感、综合性指标早已提升到反映人权水平的高度高风险科室关系母儿健康，病情变化快，易发生产科急症大多产科医师能比较清楚的认识产科出血、羊水栓塞、子痫前期等产科并发症但对产科合并症远不如内、外科医生认识清楚如在短时间内不能识别这些合并症，就容易延误抢救时机，严重并发症可导致患者死亡。产科急症妊娠并发症妊娠合并症子痫前期产科出血羊水栓塞心衰急性胰腺炎糖尿病酮症酸中毒…………如在产科成立RRT，加强患者管理在患者病情变化时紧急处理，有望挽救母儿生命。1958年美国麻醉科医生PeterSafar建立了第一个具有现代规模的专业性监护单元，并正式命名为重症监护病房（intensivecareunit，ICU）之后各发达国家ICU迅速发展1962年美国巴施尼医院建立CCU病房，心梗的死亡率由39%下降至19%我国于1982年在协和医院建立了第一个ICU，此后，许多大、中型医院也都相继建立了各类专科ICU所有的ICU有如下特点：救治极危重的患者拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍ICU的建立，使得危重症患者的能迅速得到集中、规范的救治国内外综合性ICU患者的医疗管理一般有开放式、半开放式、封闭式3种模式：（1）开放式：患者的加强医疗由专科医师或科室负责，ICU以护理人员为主体，她们根据专科医师的要求进行工作，ICU兼职医师只负责对患者监测；（2）封闭式：患者的医疗活动完全由ICU医师负责，专科问题由ICU医师邀请会诊，进行协调解决；（3）半开放式：患者的医疗措施由ICU和专科医师共同管理，其中专科医师负责专科情况。资料表明导致孕产妇死亡的主要原因均为产科重症疾病对产科重症疾病，由产科医生与ICU医生共同管理，更好的从专业知识的角度相对独立的评估母婴状况2000年美国纽约大学医学院建立了产科重症监护病房，开始尝试产科专科角度处理产科危重症病患，据Vasquez等报道，产科患者进入重症病房的病因以产科因素为主，最常见的为妊娠高血压疾病和产科出血。重症病房的建立、相对集中规范的诊治，使各类临床危重症的误诊率、漏诊率，孕产妇的病残率，死亡率逐渐下降；治愈率，好转率，新生儿预后等取得了有效提高。类型产科重症救治中心（病房）产科急救小组……产科医师借鉴了重症医学在ICU病房中的患者管理模式目的是保证产科危重症能在第一时间迅速组织起有效的抢救当妊娠合并症患者病情出现变化时可以借鉴内科疾病RRT启动标准但妊娠期并发症如子痫前期、产前出血等患者何时启动RRT，减少患者严重并发症的发生，仍是我们产科工作者值得去探讨的课题现代产科和新生儿的急救服务指南中RRT的模式已经成为关注的焦点案例分析广州市重症孕产妇救治中5年的508患者救治资料发现：当患者疾病变化0.5h内予以有效救治，救治成功率达99.83%若＞30min延迟治疗，患者救治成功率为77.24%以上患者的病情变化均来自严密病情观察产科重症监护病房OICU（ObstetricsIntensiveCareUnit）应运而生作为收治产科各类危重病人，进行连续动态监测、给予及时诊治和抢救的独立单元OICU成为产科现代化的标志之一产科重症监护建立产科快速反应团队（RRT）提高识别和管理产科重症患者的能力降低孕产妇及围产儿死亡率减少严重负性事件的发生产科建立RRT对团队成员进行一个长时间的培训涉及产科学、新生儿科学、急诊医学、重症医学、麻醉学等学科需具备的抢救设备：如生命监护仪、胎儿监护设备、新生儿复苏设备、给氧设备、气管插管设备、心肺复苏设备、呼吸机等。我院于2010年9月正式成立了产科重症病房（OICU），采用封闭式医疗管理模式有接受过重症医学培训的产科医生管理拥有ICU及产科专科护理人员护理病人与内、外科重症病房、新生儿科、麻醉科、影像科等科室协同合作设有固定床位六张拥有有创呼吸机、除颤仪、血气分析仪、成人心电监测、胎心电子监测、超声、移动式重症病床等完备的抢救及监测设施等产科危重症病人诊治中主要技术评价指标如下：产科危重症病人诊治的诊断率、出入室诊断符合率产科重症病人疾病的治愈率，病残率，死亡率产科危重症患者新生儿预后情况诊治产科重症病患共计696人，其中外地转入558人（80.17%）治愈583人（治愈率达83.76%）、好转106人（好转率15.23%）自动出院5人、死亡2人（死亡率0.29%）。轻度窒息儿11.65%（86/738）、重度窒息儿3.66%（27/738）、新生儿死亡（13/738）明确诊断率95%，出入院诊断相符率96%死亡的两例孕产妇一例系羊水栓塞、一例系双胎妊娠，心功能不全统计显示，婴儿主要死因为早产与低出生体重、先天性心脏病、其他先天异常、出生窒息、肺炎、颅内出血等。产科重症病房出生的新生儿，早产儿达48.42%对于早产儿，窒息儿、低体重儿等经专科护理人员产后及时复苏后，立即转新生儿重症监护密切观察我院诊治的17例新生儿死亡患者均为重度窒息早产儿，其中10例系家属放弃抢救治疗。2例系严重畸形后死亡。大多数新生儿预后均良好，但长远效果有待进一步严密随访。产科重症病房的建立，集中一体化的规范管理，不再充当重症病房的辅助或是产科病人的临时复苏室，而是综合诊治危重症产科病患的医疗中心针对不同类型危重病患，制定相应的诊治流程及规范技术，总结经验，制定出适合我国国情，及江苏省地域特点的产科危重症诊疗规范为下级医院的医务人员的知识培训及临床诊治提供理论及实践依据通过前期的的工作，这种规范化的诊疗模式已经取得了明显的收益明显提高了孕产妇的治愈率，好转率显著降低了孕产妇的病残率、死亡率及新生儿的病残率为制定江苏省危重症孕产妇的诊疗规范提供了坚实的临床依据谢谢！