精神分裂症患者的麻醉处理.

精神分裂症患者的麻醉处理有研究报道到2020年,全球精神疾病患者将达到总人口的1.4%!有预测精神疾病将是二十一世纪影响人健康的最主要的因素。随着医疗水平和生活水平的不断提高,一方面手术病人会越来越小和越来越大,小的可以是刚出生的,大的可以是超过100岁以上的。另一方面,手术病人的合并症会越来越多。我们除了要非常认真的关注病人循环系统、呼吸系统等几大系统的疾病之外,病人的精神状态也逐步成为影响麻醉安全的重要因素。这里我提出这两个病例,旨在抛砖引玉,让大家进行讨论,为此类病人的麻醉提供经验。病例摘要:病例一:患者,男性,38岁。主因咳嗽、咳痰伴痰中带血半月余入院。患者自发病以来无咳血,发热、盗汗、乏力等症状。当地CT结果提示:右肺下叶阴影。入院时诊断为:右肺下叶肿物,不除外周围型肺癌。患者既往有精神分裂症病史8年(为抑郁型,平时不爱言语。目前口服“思维通”,病情控制良好。入院后患者一般情况良好,心电图及化验检查无异常。肺功能检查提示:通气储备功能正常,弥散功能轻度下降。拟施手术为:右侧开胸探查,右肺下叶切除术。病例二:患者,男,27岁。主因车祸致右肩肿胀、疼痛8天入院。患者于乘车时不慎翻身受伤,伤及右肩部,右肩关节受限。受伤时无意识丧失,无恶心呕吐等症状。X片示:右肩胛骨骨折。初步诊断为:右肩胛骨粉碎性骨折,右锁骨骨折。患者既往有“抑郁症“10年。长期口服碳酸锂,效果好。目前患者一般情况良好,术前检查无特殊。拟行手术:右肩胛骨骨折、右锁骨骨折切开复位内固定术。讨论:一、此两例手术的麻醉处理意见和围术期应注意的问题。二、精神分裂症患者的麻醉处理特点及常用治疗药物对麻醉的影响。此病例一患者较胖,可能与服用的药物有关。另外肿瘤的发生可能也与长期服用抗精神病药物相关。术前访视病人时与患者有良好的沟通,患者在进手术间及麻醉诱导时非常配合。选用静吸复合平衡麻醉,吸入七氟醚,异丙酚、瑞芬太尼及爱可松维持。术中双腔管隔离良好,单肺通气时血氧饱和度无明显变化。术毕自主呼吸恢复后送恢复室,耐管好,能配合。待患者意识肌力恢复后,拔管,安返病房。术后用舒芬太尼镇痛,效果佳。术后访视病人无特殊,一周后出院。我认为围术期考虑至少应考虑如下两个问题:一、抗精神病药物对麻醉药物的影响;二、围术期患者精神病症状突然发作。由于抗精神病药物的起效时间较慢,一般需要2周以上,故围术期是否停药不会是一个特别重要的事情。但抗精神病药物多与单胺氧化酶系统相关,故一方面,患者容易发生体位性低血压;另一方面,患者可能对血管活性药物的反应会有较大的差异。从我们这两病例看,患者对麻醉药的耐药性似乎要差点。如果没有好的条件,围术期给药一定要从小剂量起。术前与患者进行良好的沟通及术毕良好镇痛可能是预妨围术期患者精神病发作的重要因素。我在进入麻醉科前,在精神安宁科工作过2个多月。谈一点关于精神病人的麻醉注意事项:1、精神病人有一部分是家属无法照顾,放置在相对封闭的精神病院里管理。那里的饮食相当的不如人意,因此术前应了解病人的营养状况,我就遇见过不少低蛋白血症,浮肿的病例,按营养不良的麻醉处理。2、长期服用精神药品,术前应了解重要脏器功能及血液系统的情况,部分病人存在肝肾功能障碍、心率失常及血小板低下的问题。3、请精神科专业医生会诊,对术前病人的精神状况进行准确评估以明确精神药品的使用方法和剂量,一般需常规用至术前。如与麻醉镇静药品可能有协同/递加作用的,麻醉术前用药及术中诱导应考虑减少/不用类似药品。如:术前氯丙嗪应用量很大者,建议术前不再常规肌注鲁米那钠,诱导时对安定类药物也应减量。长时间手术者,麻醉中是否要静脉追加氯丙嗪应听取专科医生建议。4、大部分的精神病人没有那么可怕,特别是一部分知识层次较高的病人,对医生都比较尊重,对医学常识的理解能力也很强,术前能作详细的术前访视,和病人作力所能及的沟通,对麻醉会有很好的帮助。最麻烦的是躁狂发作期自伤的病人,记注:此类病人有一定的危险性!应有多人强制,麻醉应尽快让其入睡(注意:常规的安定/咪唑安定量对此类病人,特别是身体条件好的可能无效,入睡后再行麻醉,术中可以听取精神科专科医生的意见是否给予锂剂。5、麻醉方式多以全麻为主,主要是保护病人和自己。因为精神病人看问题的角度和方法有时与常人不一样,行硬膜外穿刺或腰麻等容易引起病人的误会(有可能患者以为医务人员会对他不利,如果遇上严重而危险偏执狂病人时,会有危险。网友[流水无声/男]:1、yyxxll22网友所言甚是,但需要补充用Ketamine在急诊的时候要小心,尤其在自杀的病人中!2、301mz网友的观点:由于抗精神病药物的起效时间较慢,一般需要2周以上,故围术期是否停药不会是一个特别重要的事情。但抗精神病药物多与单胺系统相关。对此我有不同观点:(1单胺氧化酶可使儿茶酚胺类药物代谢减慢,服用者在伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交感药品时加压反应增强多倍。且单胺氧化酶对肝内药酶系也有抑制作用,伍用相关药品都可以增强毒性反应。如哌替定!所以服用单胺氧化酶者必须于术前停用2~3周,急诊手术只宜于局部麻醉下进行,切用药应该极为谨慎!但单胺氧化酶并非是治疗精神病患者的药品!(2三环类抗抑郁药其主要的作用是减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重新摄取,阻断乙酰胆碱毒蕈碱受体和组胺受体,起临床表现的主要副作用是阿托品样作用及对心肌的影响,服用者在吸入麻醉时可以引起惊厥(尤其在吸入安氟醚最易出现和心率失常(主要表现为心动过速,需要说明的是在复合使用氟烷和泮库溴铵的时候,副作用表现最明显。而且这类药品也有肝内药酶系抑制作用,所以建议:手术前最好能停药2周!3、对精神病的患者的麻醉我也会用丙泊酚,也有很多病例用过,包括301mz网友,但丙泊酚是禁用于有精神病及癫痫病史的病人,见《临床麻醉学》第2版,徐启明主编,P88。所以我们虽然在用,但不代表一定不会出问题,而且如果出了问题,我们没有办法举证!网友[301mz]:“牛津临床麻醉手册”上提到英国人做的一项统计,约20%的人有精神疾病,其中的1%会比较严重。中国精神疾病患者也以约0.2%的速度在增加。同时越来越多的人开始同意接受正规的药物治疗。但是由于社会的偏见,有相当一部分人会隐瞒自己的病史。同样有关精神病的围术期处理也没有得到手术科室的重视。就比如上两个病例,除了在既往史中有精神病史的描述之外,整一份病例再没有第二句相关的记录。但是抗精神病药物的所引起的副作用及与麻醉药物的相互作用永远存在,我们要引起足够的重视。关于流水无声网友提的几个题,我作如下探讨:首先,关于丙泊酚是否可以用于精神病患者,我相信您是看到了不少的书。但在丙泊酚注射液使用说明书上的禁忌症只有两条:一、已知对本品过敏的病人禁用,二、本品禁用于因哮喘或会厌炎接受重症监护的各种年龄儿童的镇静。在注意事项中提到:当对癫痫病人使用丙泊酚注射液时,可能有惊厥的危险。所以应该说大部份精神病患者使用丙泊酚是可以的。其次,应该说只有非常严重的抑郁症患者才会采用单胺氧化酶抑制剂。如果患者采用了此类药物治疗,但用药要非常小心。这里所需关注的问题相当多,我想如果自已把握不住的话,请专科医生会诊是一个非常明智的选择。第三,关于停药的问题谈点自己的猜想(因为毕竟没有太多的经验可以谈。如果单从麻醉角度来讲,当然停药两周以上是非常不错的选择。但是这里头的代价就是,可能已经控制良好的病情会恶化。这里有个平衡的问题。我的观点是病情的控制更重要一些。所以尽管长期服用药物会带来许多问题,但尽量不要长时间停药。供参考。网友[Mr_digua]:1、了解病史非常关键,了解一般情情况和发病的规律,不主张停药,了解抗精神病药物治疗后的效果以及对重要脏器特别是肝肾的影响,特别是了解专科医生的意见。2、如果是选择神经阻滞麻醉,可以多用一些常用的有抗精神病的麻醉药,如吩噻嗪类和丁酰苯类的,效果非常好。3、全麻的病人除了尽量避免使用药理上可诱发精神病发作的药物外(如ketamine、安氟醚等与常人无异,关键是在诱导前与苏醒后两关要给予足够的关注。4、术后的精神病发作是挺常见的,常见于有隐匿型和仅有家族遗传史的老年男性病人,当然有精神病病史的更易发生。注意预防和处理。网友[301mz]:就Mr-digua网友所指出的术后精神病发作问题,我想请教一个关于术后镇痛的问题。术后镇痛选择何类镇痛药,镇吐药为好?可探讨。首先我先把这两个病例的麻醉过程简单描术一下,供大家参考:术前继续精神药物治疗没有停药。与患者进行沟通,交流简单的麻醉过程,争取获得患者的配合。入室后患者安定,能配合各种操作。用氟哌利多,咪唑安定,芬太尼,爱可松及异丙酚快诱导插管顺利。术中维持采用七氟醚,异丙酚,瑞芬太尼维持,间断给予芬太尼。术毕拔管前无特殊处理,拔管时患者配合。术后镇痛采用舒芬太尼,镇吐药采用了雷莫司琼(一次性韩国泵,效果佳。术后病情稳定,没有症状发作并顺利出院。我这有些这方面的资料可供参考:常用的抗精神病(主要针对精神分裂症类药物有五类:1、吩塞嗪类:氯丙嗪200~800mg/d;奋乃静20~60mg/d;三氟拉嗪10~60mg/d;氟奋乃嗪10~40mg/d。2、硫杂蒽类:泰尔登200~600mg/d。3、丁酰苯类:氟哌啶醇8~40mg/d;哌咪清2~12mg/d。4、苯甲酰胺:舒必利200~1000mg/d。5、二苯氯氮平类:氯氮平200~600mg/d;克塞平40~60mg/d。主要针对抑郁症类的有两大类:三环类和单胺氧化酶抑制剂:三环抗抑郁药(Tricyclicantidepressant,TCA:为治疗抑郁症的首选药,种类很多,包括:1、咪嗪类:①丙咪嗪(Imipramine剂量75~300mg/d;②去甲丙咪嗪(Despramine50~200mg/d;③氯丙咪嗪(Chlorimipramine50~200mg/d。2、替林类:①阿米替林(Amitriptyline剂量25~300mg/d;②去甲替林(Nortriptyline50~250mg/d;③普鲁替林(Protriptyline30~150mg/d。3、二苯卓类:①多虑平(Doxepine75~300mg/d;②异戊塞平(Amoxa-pine100~600mg/d。4、四环类:①麦普替林(Maprotyline75~300mg/d;②甲庚比嗪(Mia-sorine50~150mg/d。5、其它:①辛胺引哚(Ipridole45~120mg/d;②三唑酮(Trazodone75~300mg/d;③氟苯甲喹（Nomifensine）100～200mg/d；④溴苯丙啶（Zemelidine）50～150mg/d。针对抑郁-狂燥交替型的可用碳酸锂。目前针对抑郁症的新药研究投入有增加。新型的抑郁剂主要是5-OH重摄取抑制剂，比现用的抗抑郁剂的起效要快点，副作用要小点。