肛肠疾病围手术期的处理

1肛肠疾病围手术期的处理肛肠科郭彦峰21.定义围手术期：从确定手术治疗时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间,称为“围手术期”。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理：是指以手术为中心而进行的各项处理措施。3明确诊断对病人手术耐受力的评估手术分类急诊手术限期手术择期手术术前病例讨论，完善手术方案术前小结一般准备特殊准备术前准备具体内容决定4按照手术的时限性，外科手术可分为：1．择期手术：在充分的术前准备后选择合适时机进行手术（如一般的良性肿瘤切除术）2．限期手术：手术时间虽然可以选择，但应有一定限度，不宜延迟过久（如各种恶性肿瘤根治术）。3．急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，即迅速实施手术（如脾破裂）。2.手术前准备2.1手术分类52.手术前准备31．术前检查：术前应详细掌握病史，做好全身和局部检查，明确诊断，了解实验室检查结果如血、尿、便常规，出凝血时间等，做胸透、心电图，根据疾病和身体情况选择适当的麻醉和手术方式，有全身疾病如心血管疾病、糖尿病、出凝血功能障碍、严重营养不良等，术前应予以纠正和治疗。2．心理准备：（一）外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良心理，需进行心理疏导，以消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。（二）就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。3．药物过敏实验：肛门疾病手术常用的麻醉药品为普鲁卡因和利多卡因，普鲁卡因应做皮试，呈阳性者可选用利多卡因等。64．饮食：痔瘘手术一般术前不需控制饮食，复杂疾病的手术如肛管成形术、高位复杂肛瘘根治术，术前三天进少渣饮食，便于术后控制排便。对于结直肠手术：术前1-2天进流质饮食，术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮，以防止因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。5．皮肤准备：将术野的体毛全部剃除，注意不要损伤皮肤，会阴及肛门部清洗干净，肛周脓肿疼痛明显者，可在术中麻醉后备皮。6．肠道准备：痔瘘手术对于肠道准备的要求不高，可嘱病人排空大便，或在术前进行甘油灌肠，一般均可达到手术要求，对于肛门局部较大手术，可考虑行清洁灌肠。结直肠手术对于无梗阻的择期手术病人，现在多采用口服复方聚乙二醇电解质散的方法进行肠道准备，关键是喝下足量的水；对于梗阻明显的病人，一般应采取清洁灌肠，排出梗阻平面以下的积存粪便。7.药物准备（1）镇静药物对于痔瘘手术，可于术前30min肌肉注射地西泮10mg，以减轻病人恐惧感。（2）抗生素痔瘘手术前无需给予抗生素预防感染，结直肠手术的病人，应在术前3天给予口服替硝唑或静滴甲硝唑进行肠道灭菌。从术前2小时起，给予抗生素预防感染，使手术时药物血药浓度达到峰值，以达到理想的效果。2.手术前准备7营养不良患者常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的纠正：–Hb70g/L,应考虑输血–Hb在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输血–Hb100g/L可不输血3.特殊病人的准备3.1营养不良8继续服用降压药，避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。老年高血压患者往往合并血管硬化，不要盲目追求降压，应以本人的基础血压为基准下降30%，将血压控制在180/100mmHg以下的水平为宜。老年高血压的用药首选利尿剂和钙离子通道阻滞剂，切忌造成血压剧烈下降，除非高血压急症或术中出现严重高血压，一般不主张静脉应用降压药。术中可保持血压略低于术前水平，波动范围不超过原来血压水平的20%。3.2高血压3.特殊病人的准备93.3心脏病以下情况成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。心率失常区别对待。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。3.特殊病人的准备103.4肺功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。3.特殊病人的准备113.6肾脏疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。3.特殊病人的准备测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)51~8021~5020血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.7术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。12123.7糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。3.特殊病人的准备13133.8凝血障碍靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。3.特殊病人的准备141.休息与活动：术后当天，应嘱患者减少活动，安静休息，避免敷料松动，以减少对伤口的刺激，减轻疼痛，避免出血。当伤口敷料拆除后，伤口情况稳定时，应鼓励病人下床活动，有助于肠蠕动和伤口的引流，有利于术后排便功能的恢复和伤口的愈合。对于痔疮手术，术后7天左右，禁止剧烈活动，避免因结扎线脱落引起大出血。2．饮食：肛门疾病的术后饮食一般无特殊要求。手术当天尽量以易消化的流质或半流质饮食为主；伤口情况稳定患者可正常饮食，增加蔬菜、水果的摄入，忌食辛辣刺激、肥甘厚味、炙煨之物。3．排便：一般在术后24小时内应避免排便；24小时后鼓励病人排便；对于控制排便的病人，术后5-6天排便，以利益局部伤口的恢复。4．抗感染治疗：术后使用抗生素不宜过长，多以3天为宜，使用时间过长易造成菌群失调。5．熏洗坐浴热敷：熏洗坐浴可以有效地清除创面污染物，促进水肿吸收，能缓解括约肌痉挛，减轻疼痛，减少渗出，促进血液循环和炎症吸收，加速切口愈合。熏洗坐浴在排便后进行，坐浴时间以5-10分钟为宜，过长时间、过高温度坐浴会引起肉芽组织水肿，影响切口愈合。每天可坐浴2-3次。6.理疗：种类和形式多样，如红外线、微波、电热等。多通过温热作用改善局部血供，缓解紧张及疼痛，减少创面渗出，促进恢复。4.手术后的处理4.1肛管疾病的术后处理157．切口处理：术后切口的处理根据疾病种类和手术方式的不同有较大差异，应根据不同的情况作出相应的处理：（1）缝合伤口：普通外科伤口处理相同。保持伤口清洁，定期换药，术后7天左右拆线。如切口有污染情况，应及时冲洗清洁伤口、换药，避免引起感染。如缝合切口出现感染，应及时拆除缝线，予以对症处理。（2）开放伤口：肛门疾病手术切口大多是开放性切口，由于分泌物、粪便的污染，应每日对伤口进行清洗和换药。（一）术后0.5-小时察看切口有无出血，如有出血及时处理。术后切口存在不同程度的渗出，渗出物较多者及时更换外层敷料。（二）未排便前换药只更换外层敷料，不必取出纱条。（三）排便后及时清洁换药，清除切口上的分泌物、粪便，切口放置药捻以促进切口愈合。（四）创面上残留的线头、棉纱等及时清除，以免被组织包埋，形成异物刺激，影响切口愈合。创面血管结扎线在7天左右自行脱落，不可过早强拉结扎线，以免引起出血（五）保持引流通畅，防止假性愈合。（六）扩肛。术中组织损伤较多，术后切口有粘连、狭窄倾向者，应及时扩肛，扩肛在术后10天左右进行。扩张时动作应轻柔，避免使用暴力，扩张口径逐渐由小变大4.手术后的处理4.1肛管疾病的术后处理16疼痛是肛肠病术后主要反应之一。一般分为术后疼痛、排便疼痛、炎性疼痛和瘢痕疼痛。原因1.解剖因素齿状线以下的肛管组织由脊神经支派，感觉十分敏锐，受到手术刺激后可产生剧烈疼痛，甚至可引起肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。2.排便刺激术后排便时的刺激可引发撕裂样的剧痛，加剧病人的恐惧心理。3.手术因素4.麻醉因素5.术后反应与并发症的处理5.1疼痛处理措施1.术后疼痛：应用镇痛药物；针刺镇痛，取穴：承山、气衡、长强等。2.炎性疼痛：局部外敷有消炎止痛作用的软膏或肛管内纳入消炎止痛栓。局部有感染者可使用抗生素或有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的中药；3.排便时疼痛：为防止术后发生粪便嵌塞或大便干结排出困难，术前术后均可酌情口服福松、麻仁丸软化大便等。排便前、后，温水坐浴，以缓解括约肌痉挛。4.瘢痕疼痛因瘢痕压迫神经末梢，偶可引起局部针扎样疼痛，一般不需处理；频发、明显的瘢痕疼痛，可外用瘢痕膏、局部注射透明质酸酶以促进瘢痕软化吸收；瘢痕挛缩至肛门狭窄。排便困难者，需切除瘢痕或松解狭窄。17肛管直肠疾病术后因机械或炎症等刺激而引起局部“里急后重”、“胀满不适”等表现，称为坠胀。肛管、直肠疾病术后短期内多有此症状，属于正常现象，一般两周左右可缓解。若持续不能缓解，应查找产生的原因。原因1.机械刺激：内痔、直肠脱垂、高位肛瘘等手术结扎组织过多、或肛管直肠疾病术后换药因操作和填塞纱条、药物等异物的刺激、或术后局部组织的瘢痕挛缩、或粪便嵌塞所致。2.炎症刺激：术后创面局部发生充血水肿、或引流不畅、或假性愈合继发感染等原因引起处理措施1．药物治疗：中药熏洗坐浴；肛内应用痔疮膏、痔疮栓等以利于坠胀的缓解。2．物理疗法：激光、磁疗、热敷等均可促进局部血液循环，对缓解坠胀感有一定作用3．手术治疗：对桥形愈合引流不畅继发感染者，应及时手术引流，对局部瘢痕挛缩引起，经各种治疗久不缓解的，可行手术松解。预防1.术中操作应轻柔，结扎的组织尽量少，以避免术后局部组织的瘢痕过多。2.换药时纱条填塞即保证引流通畅又不宜过多,。3.术后注意保持大便通畅，便后坐浴、清洁创面，减少粪便残渣对创面的刺激。4.术后要注意休息，避免过多的活动。5.忌食辛辣刺激性食物，避免腹泻及便秘的发生。5.术后反应与并发症的处理5.2坠胀18•术后出血是指于手术相关的出血，