乳腺癌的综合治疗及进展

Logo乳腺癌的综合治疗及进展南京医科大学第二附属医院肿瘤科副主任医师李娟流行病学Breastcanceristhemostfrequentlydiagnosedcancerandtheleadingcauseofcancerdeathinfemalesworldwide,accountingfor23%(1.38million)ofthetotalnewcancercasesand14%(458,400)ofthetotalcancerdeathsin2008.JemalA,BrayF,CenterMM,eta1.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,2011,61(2):69-90.流行病学据美国癌症协会（ACS）估计，美国2011年确诊的乳腺癌新发病例将有229,060例，死于乳腺癌的患者将有39,920例。流行病学Ingeneral,incidenceratesarehighinWesternandNorthernEurope,Australia/NewZealand,andNorthAmerica;intermediateinSouthAmerica,theCaribbean,andNorthernAfrica;andlowinsub-SaharanAfricaandAsia.高危因素Riskfactorsageageatthestartofmenstruation（12岁）ageatfirstlivebirth（35岁）numberoffirst-degreerelatives(mother,sisters,daughters)withbreastcancernumberofpreviousbreastbiopsies(whetherpositiveornegative)atleastonebreastbiopsywithatypicalhyperplasiaOtherriskfactors,suchasageatmenopause,densebreasttissueonamammogram,useofbirthcontrolpillsorhormonereplacementtherapy,ahigh-fatdiet,drinkingalcohol,lowphysicalactivity,obesity,orenvironmentalexposures.inheritedgenemutations.乳腺肿块（好发于外上象限）2.乳腺疼痛3.乳头溢液、改变4.皮肤改变5.腋窝淋巴结肿大6.转移引起的相关症状病史现病史：何时发现乳腺肿块，有无疼痛，疼痛与月经周期的关系，生长速度如何，乳头有无溢液或糜烂肿瘤是否发生在妊娠期或哺乳期是否做过活检及病理诊断是否曾经治疗（时间、方法）腋下有无包块，何时发现病史既往史：乳房发育有无异常乳房是否受过外伤是否患过子宫或甲状腺功能性疾病病史月经婚育史：初潮年龄，月经情况，闭经年龄是否结婚是否生育，初次足月产年龄，共产几胎，是否哺乳家族史：直系家属有无肿瘤，尤其是乳腺癌患者。体格检查腋窝淋巴结的检查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查锁骨上淋巴结的检查全身检查线摄影（乳腺、胸部）超声检查（乳腺、腹部脏器）全身骨扫描CT(胸腹部)MRI（乳腺、头颅）细针吸细胞学涂片溃疡面组织学涂片乳头溢液细胞学涂片肿块活检手术标本血液学检查影像学检查细胞学诊断病理组织学诊断血常规生化肿瘤标志物（CEA、CA125）病理学评估病变范围和生物学特征ER：雌激素受体PR：孕激素受体HER-2：人类表皮生长因子受体乳腺癌病理及分型非浸润性癌：原位癌（导管原位癌、小叶原位癌）早期浸润性癌：导管癌、小叶癌浸润性癌非特殊型癌：浸润性导管癌（75-80%）、浸润性小叶癌等特殊型癌：高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、鳞状细胞癌、乳头Paget病等其他少见癌：分泌性癌、印戒细胞癌等特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等分期T原发肿瘤TX原发肿瘤无法确定（例如已切除）T0原发肿瘤未查出Tis原位癌T1肿瘤最大直径≤2cmT2最大直径＞2.0cm，≤5.0cmT3最大直径＞5.0cmT4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）•T4a侵犯胸壁•T4b患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节•T4cT4a和T4b并存•T4d炎性乳腺癌分期N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法分析（例如已清除）N0区域淋巴结无转移N1同侧腋淋巴结转移，可活动N2同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N2a同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定N2b临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N3同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移分期M远处转移Mx有无远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移分期临床分期0期Tis,N0,M0IA期T1,N0,M0IB期T1,N1mi,M0/T1,N1mi,M0IIA期T0,N1,M0/T1,N1,M0/T2,N0,M0IIB期T2,N1,M0/T3,N0,M0IIIA期T0,N2,M0/T1,N2,M0/T2,N2,M0/T3,N1~2,M0IIIB期T4,N0,M0/T4,N1,M0/T4,N2,M0IIIC期任何T,N3,M0IV期任何T,任何N,M1N1mi:微转移，最大径＞0.2mm，≤2.0mm时期的观点局部手术治疗为主•肿瘤的发展是机械的，由近及远•先有淋巴结转移以后再引起血道转移•区域淋巴结对肿瘤的发展有一定的预防作用•对可手术患者来说是局部疾病，手术操作的范围可影响手术后的预后先后提出乳腺癌根治术和扩大根治术治疗理念的演进现代治疗观点强调综合治疗•肿瘤发展并非机械的•早期可发生血行转移•区域淋巴结不是屏障•手术方式并不影响大多数病人的预后，而对少数患者有影响手术范围逐渐缩小，综合治疗趋向合理化针对不同患者，采用个体化治疗治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果保乳手术适应症：原发肿瘤直径≤3CM单发、周围型腋窝淋巴结临床阴性强调乳腺体积与肿瘤体积的比例保乳手术绝对禁忌症：既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期的放疗弥漫可疑的或癌性微钙化灶病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不影响美观阳性病理切缘保乳手术相对禁忌症：累及皮肤的活动性结缔组织疾病复发高危因素：肿瘤直径5cm灶状阳性切缘已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女≤35岁的妇女保乳手术保乳手术：A.原发灶处理肿瘤广泛切除（包括周围1-2cm正常乳腺组织）。术中对切缘作冰冻切片检查，如有肿瘤残留应再作扩大切除。在原发肿瘤周围作金属标志，供术后放疗定位用。B.腋窝淋巴结处理•作Ⅰ、Ⅱ水平解剖（乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定的规律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一、二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低1.4%；腋窝淋巴结作彻底清扫,术后上肢及乳腺水肿的发生率明显增加，因此，目前多数学者主张腋窝淋巴结清扫的范围包括以一、二组淋巴结为宜）•对临床No病人可作前哨淋巴结检查放疗腋淋巴结阴性，不行放疗腋淋巴结阳性，放疗乳房：45-50GY瘤区:15GY腋窝淋巴结(+)时加内乳区及锁骨上下区放疗胸壁复发癌区域淋巴结复发骨、脑、肺转移保乳术后的放疗根治术后的放疗复发转移癌的放疗放疗适应证对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需考虑术后放疗:(1).原发肿瘤最大直径5cm(2).腋窝淋巴结转移≥4个(3).腋窝淋巴结检出总数≤10个,且腋窝淋巴结转移1-3个放疗术后放疗照射部位及剂量A.术后普通放疗：1.锁骨上/腋顶野照射野：上界：环甲膜水平。下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT50Gy/5周/25次，应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。2.胸壁野照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上/腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。下界：乳腺皮肤皱折下2cm.内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：应用电子线照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。B.调强适形放疗化疗适应症：术后辅助化疗（除原位癌及部分1cm的肿瘤）晚期乳腺癌术后复发、转移乳腺癌方式：新辅助化疗术后辅助化疗姑息化疗化疗新辅助化疗适应证就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌局部晚期和炎性乳腺癌腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术后辅助化疗肿瘤直径≤0.5cm、ER阳性：内分泌治疗。肿瘤直径0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2阳性或ER