浙江省医保DRG付费制定及实施-20190109

DRG付费制定及实施2020年1月9日CONTENTS目录1背景：DRG付费出台32全员：简单理解DRG4知道：DRG分组过程应用：医疗DRG&医保DRG21.国家医疗保障局：DRG付费推进时间轴DRG付费试点•2018年12月20日，国家医疗保障局印发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）。•2019年5月20日，国家医疗保障局召开DRG付费国家试点工作启动视频会，大会公布了国家30个试点城市。•2019年6月5日，《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，公布了30个试点城市。32018年5月31日正式挂牌《DRG付费国家试点工作方案》时间节点1.顶层设计阶段:2019年9月底前2.模拟运行阶段:2019年9月-2020年12月3.实际付费阶段:2020年12月-2021年12月4+7带量采购全国范围内打击骗保三权统一•支付权：三保统一•定价权：药品、医疗服务价格•采购权：药品、医用耗材的招标采购国家医疗保障局：15项信息业务编码标准•2019年6月20日，国家医疗保障局关于印发《医疗保障标准化工作指导意见》，医保发〔2019〕39号。1.主要目标：建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。2.前期重点开展：医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用。注意：000下有扩展国家医疗保障局关于印发疾病相关分组（DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保发[2019]34号“四大家族”共识，三个版本融合，形成权威分组方案。最早的BJ-DRG自2008年诞生后，陆续产生了诸多优秀版本，但由于各自工作目标和侧重不同，存在较大差异。组织应用最广、权威最强的BJ、CR、CN、C“四大家族”核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版本的融合，形成国家医保CHS-DRG核心DRG(ADRG)分组方案。7国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知医保发[2019]55号从生活中的一口价“10元-50元店”聊起……2.极简理解DRG一吃的—进口食品吃的—国产食品喝的—酒类喝的—饮料用的—洗护用的—纸品吃的—进口食品-知名品牌：50￥吃的—进口食品-普通品牌：30￥吃的—国产食品-知名品牌：45￥吃的—国产食品-普通品牌：25￥···“10元-50元店”的分类、命名与定价过程DRG的分组、命名与定价过程（4位编码的形成过程）组）极简理解DRGMDC组是疾病系统=商品大类系统ADRG组是同病不同治疗方法分类=商品细类DRG组可定价，属于同病同治疗方法个体差异不同商品也是在第三步才能定价DRGs（DiagnosisRelatedGroups（疾病）诊断相关分组）其基本概念一般包括以下三部分内容：•是一种病人分类的方案，其核心思想是将临床过程同质、资源消耗相近的病例归为一组；•分类的基本依据是患者的主要诊断和主要手术，在此基础上考虑患者年龄、手术分类、并发症及合并症等情况的影响；•关联病人的治疗所发生的费用，从而制定付费标准并实施。在美国正式运用，并自美国扩展至世界各地，得到国际化发展DRGs理论出现，凸显出在管理上的优势1960s1980s1990s中国开始相关研究，从争论到开发2010s当前已开始应用于医保基金支付结算初步应用于医疗机构DRGs是什么？起源于：美国较为有名的：澳大利亚现在实践最好：德国中国引进：2008年几个概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups（疾病）诊断相关分组）DRG-PPS（prospectivepaymentsystem）,代表基于疾病病种分类组合的预定额付费制，是国际上广泛应用的医疗保险付费方式PCS:（PointCountsystem）点数法DRGs分组过程住院病例ID001、002、003、004、005、…098、099、100AB…G（消化系统疾病及功能障碍）001、003、008、015、021、036……Z外科手术、操作（阑尾切除术001、008、021、036）非外科手术、操作（消化系统其他炎症性疾患003、015）ICD9手术编码ICD10诊断编码其他手术、合并诊断合并诊断具有复合诊断的阑尾切除术021、036阑尾切除术001、008GD13：具有复合诊断的阑尾切除术，伴合并症与伴随病021GD15：具有复合诊断的阑尾切除术，不伴合并症与伴随病036GD23：阑尾切除术，伴合并症与伴随病001GD25：阑尾切除术，不伴合并症与伴随病008GU23：消化系统其他炎症性疾患，伴合并症与伴随病003GU25：消化系统其他炎症性疾患，不伴合并症与伴随病015出院诊断是否手术伴随病、合并症、年龄等DRG分组过程(不同)住院病例根据诊断分到26个MDC外科手术、操作非外科手术、操作ICD9手术编码ICD10诊断编码其他手术、合并诊断操作、合并诊断年龄、伴随病、合并症等DRGsMDCADRGsDRGsMDC指主要诊断:按解剖系统及其他大类目进行分类的结果，共26大类。A类：新技术和资源消耗较多的DRGs,(主要是器官移植和长时间使用呼吸机的病例)；P类为出生29天的新生儿病例；Y类为HIV感染的病例；Z类为同时发生多部位创伤的病例。上述4类在分组流程中优先于其他MDCMDC代码专业分组名称MDC代码专业分组名称MDCA先期分组疾病及相关操作MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期MDCC眼疾病及功能障碍MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG消化系统疾病及功能障碍MDCT精神疾病及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCW烧伤MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCX影响健康因素及其他就医情况MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCYHIV感染疾病及相关操作MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ多发严重创伤DRG知识与DRG的样子混个脸熟！DRG编码由4位组成。DRG知识本地化分组形成机制DRG知识衢州DRG的样子------715个分组序号分组编码分组名称基准点数并发症标记分组类型例均费用（元)稳定组单议病组新技术分组2AH19体外膜氧合器[ECMO]2872.97(无,普通,严重)外科226575.25否否否12BE23颅外脑、椎动脉血管手术1814.86(无,普通,严重)外科143127.42是否否13BJ13神经系统其他手术,伴合并症与伴随病432.99(普通,严重)外科34147.68否否否14BJ15神经系统其他手术,不伴合并症与伴随病181.31无外科14298.66否否否15BK19神经系统诊断伴呼吸机支持96小时1083.01(无,普通,严重)外科85411.11否否否16BK29神经系统诊断伴呼吸机支持96小时236.26(无,普通,严重)外科18632.19否否否17BR11颅内出血性疾病,伴重要合并症与伴随病249.23严重内科19655.5否否否18BR13颅内出血性疾病,伴合并症与伴随病153.07普通内科12072.05否否否19BR15颅内出血性疾病,不伴合并症与伴随病145.93无内科11508.44否否否DRG知识医疗DRG与医保DRG医疗DRG与医保DRG是两条路线，绩效也不尽相同，必须找到适合医保DRG的路子还能起到正向作用。卫健委DRG和医保DRG异同点主要诊断分类（MDC）相同；分组器不同；关注点不同；卫健委：医疗质量和安全；医保：费用DRG分组定价的过程就和10元店商品分类定价的道理是一样的！医生在DRG实施中的操作与一名司机在高速公路行驶的道理是一样的！一名司机，做到三点不因速度被罚款一名医生，做到三点诊治的病例不亏1.知道自己在哪个车道上行使1.知道诊治的病人分到哪个组2.知道该车道限速标准的最高与最低值2.知道这个组的费用标准值3.控制自己的车速在限速范围内3.控制费用在标准值内很重要：不要跟规则较劲，先适用规则，然后再提合理化建议！！极简理解DRG长效的解决思路探索（十大关键问题治理）DRG是一个系统工程，应全面开展，分工协作，做好自己应做的事，这样就能全速推进！序号项目1是否成体系地了解DRG的基本知识2病案首页数据质检是否合格3医院是否采用分组器的ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术编码字典4医院是否有与ICD编码对应的医生使用的临床诊断数据库5DRG入组率是否合格6入组是否正确（编码正确性是否合格）7DRG入组病历费用结构是否合理8DRG医保付费是否整体不亏损9是否实施基于DRG的绩效考核10是否实施基于DRG的学科建设感谢聆听