腹腔镜直肠癌根治术完整版

.腹腔镜直肠癌根治术的临床运用.提纲背景介绍1手术介绍2术后评价3我院现状4.背景介绍结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万。同时，每年近50万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健康。据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。.背景介绍1901年，德国医生GeorgKelling在狗身上施行了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs医师完成了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此，这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。.背景介绍国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验（randomizedcontroltrial，RCT）结果相继发表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。.结直肠癌的分期结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（internationalunionagainstcancer，UICC）和美国肿瘤联合会（americanjointcommitteeoncancer，AJCC）联合制定的TNM分期法和改良版Dukes分期法。相较之下，TNM分期法的运用更为广泛。.TNM分期法该分期基于原发肿瘤的浸润深度、是否有淋巴结转移和远处转移，分别用T、N和M代表。Tx：原发肿瘤无法评估。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌，即肿瘤局限在皮肤或粘膜内，基底膜完整，未穿透粘膜肌层到达粘膜下层。T1：肿瘤侵及粘膜下层。T2：肿瘤侵及固有肌层。T3：肿瘤侵透固有肌层进入浆膜下，或非腹膜化的结肠或直肠组织。T4：肿瘤穿透脏层腹膜或直接浸润到其它组织器官（包括浆膜浸润到结肠的其它肠段）。Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：1～3个区域淋巴结转移。N2：≥4个区域淋巴结转移。Mx：远处转移无法评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。.TNM分期法为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的最终分期：.Dukes分期DukesA期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。DukesB期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。DukesC期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。DukesC1期癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转移。DukesC2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。DukesD期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。.背景介绍结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率越低。据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。.手术优势开腹手术的难点（1）肠系膜下血管的游离；（2）盆底的游离；腹腔镜手术与生俱来的优点（1）局部放大、画面唯一；（2）镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不入），使得腔镜下显露更充分。.手术适应症影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直肠经充分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整。对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切除术（intersphlnctericresection,ISR）。若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm，占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可选择行拖出式直肠癌切除术。.手术禁忌症相对禁忌证1.出血倾向。2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数40）。3.巨大膈疝或腹外疝。4.解剖变异。5.心肺等功能欠佳。6.神经系统疾病。7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔等。8.肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。.手术禁忌症绝对禁忌证1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间CO2气腹。2.严重脓毒血症。3.难以纠正的严重凝血机制障碍。4.妊娠期患者。5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。6.肿瘤直径超过8cm。7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管，估计腹腔镜下清扫困难。8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离困难。.腹腔镜直肠癌根治术建立通路_Trocar位置腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30°或45°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。此外，还可采取另一种穿刺方法，即取脐孔或脐上穿刺孔作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。右侧脐旁腹直肌外缘及左侧脐旁腹直肌外缘偏下方及耻骨联合上方各一穿刺孔作为辅助操作孔。.直肠癌根治术腹壁穿刺部位.腹腔镜直肠癌根治术手术体位患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。.手术步骤1、探查腹腔人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。.手术步骤2、处理肠系膜下血管根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例，分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。.手术步骤处理肠系膜下血管.手术步骤处理肠系膜下血管.手术步骤3、游离乙状结肠将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。.手术步骤3、游离乙状结肠.手术步骤3、游离乙状结肠.手术步骤4、游离直肠后壁遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。.手术步骤游离直肠后壁.手术步骤游离直肠后壁.手术步骤5、游离直肠侧方由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均≤2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下分离达盆底。.手术步骤游离直肠侧方.手术步骤游离直肠侧方.手术步骤6、游离直肠前壁显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。经过实践，我们发现在该间隙内操作方便且安全：一方面，盆丛发出的神经由Denonvilliers筋膜的外侧走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连较为紧密，故分离难度较大。.手术步骤游离直肠前壁.手术步骤游离直肠前壁.手术步骤7、处理直肠系膜以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，若术中定位困难，可结合直肠指检或术中肠镜等。对于部分分化程度好、分期比较早（T1-2N0M0）的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少于1cm被认为是安全的。.手术步骤处理直肠系膜.手术步骤处理直肠系膜.手术步骤8、切断直肠腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上方1～2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。.手术步骤行ISR术者，分离直肠下段时沿肛门内外括约肌间隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖后，继续离断直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，清晰显露远端肛提肌，并使肠管纵行肌可见；侧方经离断后可见侧壁盆底肌。最终尽可能地使直肠完全游离至齿状线水平。牵开肛门显露齿状线，会阴组术者于癌灶下缘1～2cm处、肛门内外括约肌间沟处环形切开肛管全层，根据肿瘤侵犯情况，选择肛门内括约肌全切除、部分切除或保留部分齿状线的部分切除，然后沿肛门外括约肌自下而上游离，并实现上下贯通。.手术步骤切断直肠.手术步骤切断直肠.手术步骤9、切除病变肠段中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的切口，用塑料套保护切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。.手术步骤切除病变肠段.手术步骤切除病变肠段.手术步骤10、重建肠段连续性远端直肠扩肛至4～5指，并用生理盐水灌洗。再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。吻合后，建议常规行内镜检查，确认吻合口情况——有无狭窄、出血、漏等。对于超低位直肠前切除术，以及部分年龄较大、全身情况差、肛门松弛、合并症多(如糖尿病等)的患者可行末端回肠保护性造瘘。.手术步骤重建肠段连续性.手术步骤重建肠段连续性.手术步骤11、冲洗及引流生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。.术后处理1.密切观察患者的命体征、引流物的性质、颜色和数量等，并做好记录。2.维持水电解质和酸碱平衡，给予抗生素预防感染。在行结直肠手术后最有可能的致病菌有芽孢杆菌、肠球菌和厌氧菌。因此，对于择期的无并发症的结直肠手术最有效、作用最明显的药物治疗方案，一为头孢替坦、头孢美唑和头孢西丁，二为头孢西丁加甲硝唑。对于青霉素过敏的患者，氟喹诺酮加克林霉素是较好的选择。当术前肠道准备欠佳、出现梗阻、穿孔、脓肿形成、粪便污染、手术时间长、术中大量出血等情况下，推荐连续使用抗生素超过1天。3.持续胃肠减压至肠道功能恢复，肛门排气后可给予流质饮食，并逐渐向半流质饮食、普食过渡。目前，也有学者主张不留置胃肠减压，提倡快速恢复的理