20151110-卒中后痉挛的综合处理

南京医科大学第二附属医院TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity刘元标博士[e-mail]:efykfk卒中后肌肉痉挛的综合处理至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱内容提要卒中后肌肉痉挛的概述肌肉痉挛患者的评估肌肉痉挛的治疗目的肌肉痉挛综合处理方法至精至诚至善至爱•Post-strokeSpasticity（PSS）•卒中后常见的上运动神经元综合征表现之一卒中后肌肉痉挛的概述整体运动功能障碍主动肌/拮抗肌共同收缩肌力下降主动控制、协调功能障碍至精至诚至善至爱•MuscleSpasticity•是中枢神经系统（上运动神经元）损害后出现的肌肉张力出异常增高的症候群•是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍•伴有腱反射活跃（原因是牵张反射的兴奋性增高）•痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高卒中后肌痉挛的概述-定义至精至诚至善至爱•Spasticity:disorderedsensorimotorcontrol,resultingfromanuppermotorneuronelesion,presentingasintermittentorsustainedinvoluntaryactivationofmuscles•痉挛-上运动神经元损伤以导致的感觉运动控制异常，表现为间断性或持续存在的肌肉不自主活动卒中后肌痉挛的概述-定义（EU-SPASM）至精至诚至善至爱上运动神经元综合征的表现阳性体征阴性体征SpasticityWeaknessSpasmsReduceddexterityClonusReducedposturalresponsesAssociatedreactionsPositivesupportreactionBrisktendonreflexesExtensorplantarresponses至精至诚至善至爱卒中后肌痉挛的概述：对患者的影响整体功能障碍难以完成精细动作反应迟钝、协调困难，易跌倒强直痉挛易发压疮随意运动难以完成影响步态和ADL降低生活质量疼痛和关节挛缩至精至诚至善至爱•肌肉紧张度增高–胸壁侧方抬起上肢受限、穿衣困难–屈肘肌群肘关节伸展困难、受限，穿衣困难–屈腕肌群腕关节伸展困难–屈指肌群主动或被动张手困难，取放物体、局部清洁卫生困难卒中后肌痉挛的概述-表现至精至诚至善至爱•肌肉紧张度增高–腘绳肌膝关节伸展困难–股四头肌膝关节僵直步态–小腿后方肌群步行时地面廓清困难，足内翻–大腿内侧肌群行走时两腿交叉、难以分开完成清洗卒中后肌痉挛的概述-表现至精至诚至善至爱急性期慢性（长期改变）卒中瘫痪制动肌肉短缩软组织粘弹性改变挛缩废用CNS可塑性改变*脊髓*脊髓上肌肉过度活跃痉挛痉挛性挛缩肌张力障碍卒中后肌痉挛的概述-自然病程至精至诚至善至爱•综合性治疗措施包括–康复治疗–药物治疗（Cost-effective）–手术治疗•通常采用外周和中枢策略相结合的治疗方针–外周：物理治疗技术（牵伸、手术）以增加肌肉长度–中枢：药物治疗卒中后肌痉挛的概述至精至诚至善至爱•卒中发病率居高不下（每年新增250万患者）•PSS发病率17%~43%~65%（SommerfeldDK,2004;UrbanPP,2010;WatkinsCL,2002；McGukeJR,1999）卒中后肌痉挛的概述肌肉痉挛出血性卒中发病年龄轻脑干卒中肢体瘫痪严重偏身感觉障碍至精至诚至善至爱•兴奋度提高–兴奋度增加•传入神经阶段•区域性兴奋性中间神经元•下行神经传导通路–抑制減少•Renshaw细胞反覆抑制•Ia抑制性中间神经元•Ib传入纤维–神经元内在物质改变卒中后肌痉挛的概述-机制至精至诚至善至爱•综合评估–区分上运动神经元综合征的各种表现存在与否•痉挛（Spasticity）•痉挛性共同收缩（Spasticcontraction）•痉挛性肌张力障碍（Spasticdystonia）•肢体共同运动（Synergisticlimbpatterns）•肌力减退（Weakness）•软组织挛缩（Softtissuecontracture）•上述异常所导致的功能性活动障碍程度•被动牵伸、主动运动以及个体的主动/被动功能肌痉挛的评估Gomez-MedinaO,2011;YelnikAP,2010至精至诚至善至爱设备评估3D步态分析角度计：关节ROM功能评估电生理评估患者/照料者自我评估•QOL•总体结局评估•参与•依赖性•功能状态•照料者负担肌痉挛患者的评估临床评估肌张力•改良Ashwoth•Tardieu量表关节ROM临床步态评估至精至诚至善至爱改良Ashworth痉挛分级分级标准0级无肌张力增高I级肌张力轻度增高，受累部分被动屈曲时，ROM之末出现突然卡住、然后释放或出现最小的阻力I+级肌张力轻度增高，被动屈曲时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，并在继续运动过程中始终感受到阻力II级肌张力明显增高，通过ROM的大部分时，阻力均较明显增高，但受累部分仍能较容易地移动III级肌张力严重增高，进行被动关节活动度检查有困难IV级僵直，受累部分不能屈伸至精至诚至善至爱•尚无一致结论–通过荟萃分析风险，针对肌肉痉挛评估的指标主要针对痉挛程度、ROM，而对活动或整体功能关注不足–对于改良Ashworth量表用于下肢肌肉痉挛评估有矛盾的结果•评估者之间可靠性和长期随访评估的可靠性欠佳–因此，基本认为改良Ashworth量表对于痉挛的评估缺乏足够的信度和效度（AlibiglouL,2008;BlackburnM,2002;PandyanAD,1999）肌痉挛患者的评估-改良Ashworth至精至诚至善至爱•Tardieu量表（YelnikAP，2010；Gracies,JM,2000）–评估时患者仰卧位，头部置于中立位–评估特定肌肉三种不同伸展速度（V1,V2,V3）=最慢-最快–每一伸展速度下的肌肉反应强度以X/Y表示：•X：0-5级•Y：出现肌肉反应的角度–由于不同速度下牵张反射的强度不同，所以通过不同的速度被动移动肢体，可以诱发出不同的反应强度而能够比改良Ashworth的评估法更加准确地测定牵张反射肌痉挛患者的评估-TardieuScale至精至诚至善至爱•Tardieu量表–评估特定肌肉三种不同伸展速度（V1,V2,V3）=最慢-最快–速度：•V1：用尽可能慢的速度，要求小于重力作用下肢体自然下落的速度•V2：相当于重力作用下肢体自然下落的速度•V3：用极可能快的速度，要求速度大于重力作用下肢体自然下落的速度肌痉挛患者的评估-TardieuScale至精至诚至善至爱•Tardieu量表–每一伸展速度下的肌肉反应强度以X/Y表示–X的评分：•0：被动运动时无阻力感•1：被动运动时轻度阻力，但无确定位置•2：在被动运动过程中的某已确定位置上突感阻力，然后阻力减小•3：在关节活动范围的某一位置，予肌肉持续性压力10s，肌肉出现疲劳性阵挛•4：在关节活动范围的某一位置，予肌肉持续性压力10s，肌肉出现疲劳性阵挛•5：关节几乎固定肌痉挛患者的评估-TardieuScale至精至诚至善至爱•不及时处理或处理不善可遗留后遗症–疼痛–膀胱和直肠功能障碍–畸形–挛缩–由于疲劳而影响认知功能•强调联合使用非药物治疗措施–物理治疗和作业治疗–手术治疗肌痉挛的治疗目的-及时治疗的重要性•ADLs•Seating•Comfort•Contracture；LossofROM•Negativeimpactonfunction•Bonedeformity•Pain•Skin•Hygiene至精至诚至善至爱痉挛的继发性后果可影响功能并导致持续存在的不良后果•肌力不均衡持续存在→肌肉/肌腱挛缩→关节或骨骼变形•拮抗肌肌力不足→要求被动牵伸（6/24hrs）以维持肌肉长度(Tardieu1988)、预防严重挛缩变形(Eames1999)跨关节肌力异常→持续处于异常体位，增加额外的能量消耗，导致功能异常，影响患者自身及照料者的QOL肌痉挛的治疗目的-及时治疗的重要性至精至诚至善至爱跨关节肌力异常•踝关节和踞下关节→马蹄足、马蹄内翻足、马蹄外翻足畸形•内收肌和髂腰肌痉挛→髋关节半脱位甚至脱位–髋关节一旦出现一定角度(如50%)半脱位，基本上不能避免最终出现完全脱位(Reimers1987)–骨盆不平衡最终导致作为平衡障碍→慢性疼痛肌痉挛的治疗目的-及时治疗的重要性至精至诚至善至爱肌肉痉挛的益处–伸膝肌群痉挛有助于站立和转移–维持肌容积、减缓肌肉萎缩速度–减少骨质疏松发生率或发展速度–减少深静脉血栓的发生机会肌痉挛的治疗的临床决策TreatPSSwheneveritbecomesdisablingorproblematic仅针对可能导致功能障碍、影响患者功能或导致并发症的肌肉痉挛至精至诚至善至爱•结合主动目标和被动目标–改善患者的姿势和体位控制能力–提升运动能力–缓解疼痛–预防挛缩–降低照料难度肌痉挛的治疗目的屈肘畸形：被动目标：方便局部清洁护理、预防挛缩主动目标：期待上肢运动功能改善至精至诚至善至爱•基础功能较差的患者–改善体位、提升依从性–减少痉挛导致的疼痛、减轻照料者负担、降低护理难度–预防并发症（挛缩、瘫痪肢体的习得性费用）•基础功能良好的患者–上肢–ADL–移动能力–其他肌痉挛的治疗目的-具体目标设定至精至诚至善至爱•基础功能良好的患者–上肢•改善抓握和松手•提升够取物体、头顶或过头的活动•减轻活动时的肩痛–ADL•提升患者ADL的独立能力•加快完成ADL活动的速度、提升效率肌痉挛的治疗目的-具体目标设定•基础功能良好的患者–移动能力•提高步行速度、平衡能力、质量和安全性•避免关节生物力学异常、长期活动导致的损伤–其他•提升运动训练效率•减少用药量、减少副作用至精至诚至善至爱•消除诱因•运动疗法和其他物理治疗等康复治疗•药物治疗•化学去神经治疗（肉毒毒素）•神经溶解治疗（神经阻滞）•矫形器•外科手术处理肌痉挛综合处理方法至精至诚至善至爱•强化药效的措施–肉毒素注射后NMES•恢复生物力学特征–支具或矫形器–牵伸，包括系列支具•改善运动控制–机器人辅助–神经促进技术–FES•肌力增强训练–抗阻训练–水疗肌痉挛综合处理方法-康复治疗技术•融入功能性活动–CIMT–神经假体技术•增强耐力–水疗–平板运动训练–循环训练•其他–电针治疗–生物反馈–物理因子治疗（超声、振动、冷热疗）至精至诚至善至爱肌痉挛综合处理方法-措施选择策略局灶性多灶性区域性全身性•肉毒毒素•苯酚/酒精神经溶解技术•肉毒毒素•苯酚/酒精神经溶解技术•口服药物•鞘内用药•肉毒毒素•苯酚/酒精神经溶解技术•鞘内用药•口服药物以局部功能障碍为主的全身性•肉毒毒素•苯酚/酒精神经溶解技术至精至诚至善至爱•运动疗法是卒中后肌肉痉挛的首要治疗方法(KrutulyteG,2003)–抗痉挛体位(窦祖林,2003)–被动关节活动度训练•患肢全关节活动范围的被动活动，2次/日–被动牵张训练•被动、缓慢地长时间牵拉痉挛的集群，可激活对痉挛的抑制作用–站立训练•利用电动起立床、站立架或平行杠•可结合使用斜板，以牵拉小腿三头肌群•每次30-60min，2次/日肌痉挛综合处理方法-运动疗法至精至诚至善至爱支具使用至精至诚至善至爱支具使用至精至诚至善至爱支具使用至精至诚至善至爱•冷疗法–冷水浴、冰袋或冰块–通过抑制肌梭的活动，降低神经传导及其速度，增加软组织及关节的粘弹性–可在肢体运动前使用•热疗法–蜡疗；或经70-80°C水浸泡的毛巾包裹患处•水疗–温水、水的浮力和水压的联合作用肌痉挛综合处理方法-其他物理治疗至精至诚至善至爱下肢伸肌牵伸至精至诚至善至爱肌肉痉挛的药物治疗影响药物选择的因素肌肉痉挛的严重程度肌肉痉挛的分布范围是否存在合并症