右半结肠---几点认识

右半结肠癌手术过程中外科层面及相关血管的初步认识普外一科郭辉1.位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙（RRCS）。2.位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙(SPTC)。3.位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。胚胎发育过程中肠管的旋转过程：背侧肠系膜以肠系膜上动脉（SMA）为中心旋转并固定，最终，与后腹膜融合。结肠的大部分固定于后腹膜上。（箭头代表肠管的旋转方向）右结肠后间隙范围：中线侧界肠系膜上静脉主干外侧界右结肠旁沟腹膜返折头侧界十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部前界升结肠、结肠肝曲系膜后界右侧肾前筋膜右侧结肠筋膜构成：头侧：结肠+胰十二指肠—融合筋膜尾侧：右结肠系膜+后腹膜—融合筋膜（Toldt融合筋膜）横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。位于横结肠系膜与胰十二指肠之间。操作时可于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。胃结肠韧带：连接胃与结肠的系膜结构，其是大网膜的一部分。大网膜原本由背侧肠系膜（又称胃背系膜）向尾侧延伸而成，在组织结构上属于胃的一部分，而横结肠系膜的腹侧叶（前叶）和背侧叶（后叶）与胃没有任何关系。不过，在肠管旋转的最后阶段，背侧肠系膜（大网膜）的第4层会与横结肠系膜的腹侧叶互相融合。右半结肠动脉血供：SMA向右半结肠发出2条分支的情况占人群的70%-90%（ICA和MCA）发出三条分支的情况占10%-30%。高桥先生以“正方形模型”来描述结直肠的主要4条动脉，这4条动脉作为结直肠的血供基础：4条主要动脉包括：ICA、MCA右支、LCA、SA。4条动脉的附加动脉：RCA、MCA左支、第1支SA、第2或3支SA；小肠的供血动脉直肠的供血动脉建立在动脉切除范围上的右半结肠切除手术术式分类：（主要动脉有ICA、MCA右支、LCA、SA）处理1条主要结肠主要动脉——部分切除术处理2条结肠主要动脉——半切除处理中结肠附属动脉——扩大切除处理3条结肠主要动脉——结肠次全切除术处理4条结肠主要全部动脉——全结肠切除术SMV是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管1.SMV位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。2.分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂。•IVC:回结肠静脉•MC:结肠系膜SMA：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，SMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。右结肠后间隙中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应横结肠；中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。中结肠静脉中结肠动脉右支右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎100%存在，而SMA发出右结肠动脉的概率为19%～45%。62.5%～84.2%的右结肠动脉从SMV表面跨过。以十二指肠水平部为标记。右结肠静脉右结肠动脉回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置即是回结肠动脉的位置。约1/3的回结肠动脉从SMV表面跨过。右结肠后间隙GCT的出现率为40%~50%。其根部多紧贴胰颈下缘；GCT较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血；GCT组成多变，胰十二指肠上静脉常参与其组成；GCT是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管；Henle干：又称胃结肠静脉干（GCT）；由副右结肠静脉（SRCV）与胃网膜右静脉（RGEV）形成共干汇入肠系膜上静脉（SMV）胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉外科干是从回结肠静脉分叉部头侧至Henle干部分的尾侧，约44mm的部分。这部分的肠系膜上静脉的腹侧和外侧有淋巴结存在。《结直肠癌治疗规范》（第7版）主张：需要清扫支配升结肠动脉根部的主淋巴结以及清扫外科干周围淋巴结。比较项外侧入路内侧入路优点单从手术操作而言，外侧入路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接提起牵拉，快速行淋巴结清扫。1、从手术效果观察，中间入路手术具有明显的优势。中间入路不接触和挤压瘤体，更加符合无瘤原则。2、先断血管可观察肠壁颜色，便于分离。缺点1、术中接触和挤压瘤体，无法完全做到无瘤原则2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通过的血管转移，不符合肿瘤学的根治原则，现基本弃用。1、操作较为复杂，需要术者具有较高的腹腔镜技术水平。2、要先在完成肠系膜血管的显露。由于右半结肠血管走形复杂，因此术中出血较多，导致难以找准手术层面，易导致输尿管损伤，术中出血等并发症。