中国老年患者肠内肠外营养应用指南(2020)

中国老年患者肠内肠外营养应用指南（2020）重症医学科ASPEN肠外肠内营养中国老年患者专家共识2016ESPEN202020182013中国老年患者肠内肠外营养应用指南[推荐1]NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B,强推荐,97%)。NST工作目标:(1)早期识别;(2)制订营养支持方案;(3)提供安全、合理、有效的营养支持;(4)监测及评价营养支持效果。[推荐2-1]老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A,强推荐,97%)。Skipper等分析认为MNA-SF更有助于老年患者的评估。近期体重下降是最重要指标。[推荐2-2]从疾病严重程度、进食情况、实验室检查、体重及老年综合评估等方面,对患者营养状况进行全面评估(证据C,强推荐,97%)。血清白蛋白、胆固醇、血红蛋白、前白蛋白与营养不良诊断有直接相关性。还应包括老年常见的躯体功能状态、精神心理状态、衰弱及肌少症评估、疼痛、共病、多重用药、社会支持、睡眠障碍、视力、听力、口腔、味觉等多重综合因素。静息能量消耗(REE)目前被认为是人体能量消耗测定的金标准。老年≥60岁代谢下降10-15%≥75岁代谢下降20%老年人REE存在较大个体化差异。[推荐3-1]老年住院患者能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C,弱推荐,90%)。男：66.5+13.7W+5.0H-6.8A女：655.1+9.56W+1.85H-4.68AW:体重KgH:身高cmA:年龄岁BMI低于21kg/m2患者平均REE为21.4kcal/kg·dBMI高于21kg/m2患者平均REE为18.4kcal/kg·d。[推荐3-2]一般老年患者可将20~30kcal/kg·d作为能量供给的目标(证据B,弱推荐,96%)。1.标准体重（kg）=身高（cm）-105注：只适用于成年人；对儿童、老年人，或身高过于矮小的人并不适用。标准体重计算公式2.布洛卡公式：身高小于165厘米=身高（cm）-100身高大于165厘米=身高（cm）-1103.日本京都大学桂教授在布洛卡公式基础上，提出了适合亚洲人标准体重的计算公式：标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.94.男性：IBW（kg）=52＋1.9×［身高（cm）/2.54-60］女性：IBW（kg）=49＋1.7×［身高（cm）/2.54-60］[推荐4]老年住院患者蛋白质需结合临床实际情况设计,每日可达到1.0~1.5g/kg蛋白质目标摄入量,乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C,弱推荐,82%)。同时推荐增加一定的身体锻炼和活动量。严重肾脏疾病[肾小球滤过率(GFR)30ml·min-1·1.73m-2]未接受透析的患者需要限制蛋白质的摄入。[推荐5]接受EN治疗的老年住院患者,应结合疾病状态及胃肠道耐受能力,选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A,强推荐,99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C,弱推荐,99%)。一般老年患者长期应用优化脂肪酸配方的EN制剂,如含较高中链脂肪酸、ω-3脂肪酸的制剂有助于改善脂代谢。危重症/肿瘤患者适当提高脂肪供能比有利于改善患者营养状况。[推荐6]老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症,但应监测肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5g/kg.d)(证据B,弱推荐,97%)。[推荐7]存在营养不良或者营养风险,且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应首选EN(证据A,强推荐,97%)。[推荐8]标准整蛋白配方适合大多数老年患者EN(证据B,强推荐,97%)。膳食纤维有助于减少管饲EN患者腹泻和便秘发生,膳食纤维摄入≥25g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局(证据A,强推荐,88%)。[推荐9]老年患者存在营养不良或营养风险时,在饮食基础上补充ONS可改善营养状况,但并不影响饮食摄入量(证据A,强推荐,95%)。ONS每日400~600kcal和/或30g蛋白质,餐间分次口服坚持30~90d,可改善老年患者营养状态和临床结局(证据A,强推荐,96%)。[推荐10]通过调整制剂口感、心理辅导和联合多种督促手段,可提高老年患者ONS的依从性(证据C,强推荐,92%)。影响ONS总体评价的相关因素依次为口感、香味、外观、口腔包裹感、甜度等,其中主要是口感。[推荐11]鼻胃管适用于较短时间(2~3周)接受EN管饲的老年患者;管饲时应上身抬高30°~45°,可减少吸入性肺炎(证据C,强推荐,99%)。接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的老年患者,建议术中放置胃/空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后,可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN(证据C,弱推荐,92%)。[推荐12]需要长期营养支持治疗的老年患者,相比鼻胃管更推荐使用PEG;管饲EN预计应用超过4周以上,推荐放置PEG(证据A,强推荐,97%)。[推荐13]高吸入性肺炎风险的患者,应选择经各种途径的空肠置管技术[如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口(PEJ)](证据C,弱推荐,92%)。[推荐14]老年患者胃肠道功能严重障碍或不能使用EN时,建议给予TPN(证据B,强推荐,97%)。需要营养支持治疗的老年患者,如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时,建议给予SPN,以满足老年患者对能量和蛋白质的需求,维持营养状态和器官功能,改善患者的临床结局(证据A,强推荐,99%)。[推荐15]入院时营养状态正常的老年患者,EN不能满足60%以上营养需求,建议7d后启动PN。合并中等以上营养不良的老年患者,入院后72h不能正常进食或通过EN获得足够营养素,建议启动PN(证据B,强推荐,97%)。[推荐16]对老年危重症患者，PN启动时间应为:低营养风险(NRS2002≤3分或Nutric评分≤5分)，术后7dEN未能达到60%目标喂养量时；高营养风险者(NRS2002≥5分或Nutric评分≥6分)，进入ICU后72hEN未达到目标量时(证据A,强推荐,97%)。[推荐17]维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白合成的基础,老年患者PN处方中应包括常规剂量静脉用脂溶性和水溶性维生素(证据B,强推荐,99%)。老年患者的PN支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(证据C,弱推荐,86%)。增加术后患者的总抗氧化应激能力,减轻全身炎症反应,促进伤口愈合；降低重症患者总死亡率和感染并发症发生率。国内最新指南建议微量元素制剂：锰：55μg/d铜：0.3~0.5mg/d铬：0.14~0.87μg/d[推荐18]周围静脉是老年患者SPN短期应用的首选,PN营养液渗透压不超过900mOsm/L但需注意预防浅静脉炎的发生(证据C,弱推荐,84%)。高渗透压(900mOsm/L)或需要长期接受PN(14d)建议通过中心静脉输注;经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者,锁骨下静脉途径是首选,但使用时间不建议超过30d;经外周置入中心静脉导管(PICC)有低穿刺风险和较少感染并发症,应为老年患者PN输注的主要入径(证据B,弱推荐,83%)。氨基酸浓度不宜超过3%,葡萄糖浓度不宜超过10%。[推荐19]经鼻胃管EN应定期监测胃残余量;如果胃残余量较大(250ml),应考虑调整EN方式,如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用EN(证据C,强推荐,96%)。胃食管反流导致吸入性肺炎高危因素：意识障碍、体位不达标、镇静、危重症、呕吐以及胃潴留。喂养后4h评估GRV250ml+1项危险因素200ml+2项危险因素[推荐20]老年患者PN实施中,应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢性并发症,特别是存在再喂养综合征高危风险者,规范的预防措施可减少并发症发生(证据B,强推荐,96%)。碳水化合物输注速度大于4~5mg/kg.min，超出其氧化速度，会引起高血糖、脂肪堆积及肝脏脂肪浸润。疾病评分评分1分：髋骨折□慢性疾病急性发作/有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□糖尿病□评分2分：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□评分3分：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□小结：疾病有关评分营养状态1.BMI（kg/m2□小于18.5（3分）注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值，无严重肝肾功能异常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）___(g/l)（30g/L,3分）2、体重下降5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3、一周内进食量：较从前减少□25%-50%（1分）□51%-75%（2分）□76%-100%（3分）小结：营养状态评分年龄评分：年龄70岁（1分）年龄＜70岁（0分）小结：年龄评分对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值≥3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值＜3分：每周复查营养风险筛查。NRS2002营养风险筛查：分备注：适用对象：18-90岁，住院1天以上，次日8时未行手术者，神志清者。不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者，神志不清者。营养风险筛查表（NRS2002）微营养评估（MNA-SF）A．过去3个月内有没有因食欲减退、消化不良、咀嚼/吞咽困难等而减少食量：0=食欲严重减退1=食欲轻度减退2=食量没有改变B．近3个月体重下降情况：0=大于3kg1=不知道2=1-3kg3=体重无下降C.活动能力0=需长期卧床/坐轮椅1=可以下床/离开轮椅，但不能外出2=可以外出D.过去3个月有没有受过心理创伤或患上急性疾病：0=有2=没有E.精神心理0=严重痴呆/抑郁1=轻度痴呆2=没有精神心理问题F.1.身体体质指数（BMIkg/m2）0=＜191=19-212=21-233=≥23如不能取得BMI，请以问题F2代替F1，如已完成问题F1，请不要回答问题F2F2小腿围（cccm）0=＜313=≥31筛选分数MNA-SF（以上总计14分）：12-14分:正常营养状况8-11分:有营养不良风险0-7分:提示营养不良。.专门针对以南北地区划分的中国人的公式:北方人理想体重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+50；南方人理想体重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+48。